老年肺炎的危险因素分析及合理使用抗生素的综述

巴 黎

（郑州大学第二附属医院普内科，河南 郑州 450000）

老年肺炎的危险因素分析及合理使用抗生素的综述

巴 黎

（郑州大学第二附属医院普内科，河南 郑州 450000）

肺炎为老年常见病之一，临床症状多不典型，往往容易漏诊或误诊，肺炎的严重程度随着年龄的增长而加重，病死率高，老年肺炎半数以上以细菌感染引起，条件致病菌、革兰阴性菌、厌氧菌等比青年人多见，老年重症链球菌感染病死率高于年轻人3～5倍，所以对老年肺炎更应及时诊断、正确治疗，积极预防并发症，改善预后。

老年肺炎；危险因素；抗生素

肺炎是由多种病原体的原发或继发性感染而引起肺实质性炎症。60岁以上的老年人患感染性肺炎的发病率很高，自抗生素使用以来，肺炎的预后已大为改观，但病死率仍高达5.6%～23.3%，在各种致死病因中占第5位[1]。有人统计，我国每年肺炎患者达250万，其中老年患者占11.8%～20%，死于肺炎者12.5万。老年人占70%[2]。所以积极预防及治疗老年肺炎，减少病死率更显得尤为重要。本文就肺炎的危险因素及如何安全有效地使用抗生素进行分析和阐述。

1 老年易患肺炎的危险因素：

1.1 免疫功能低下

老年人免疫系统虽年龄增长而衰退，免疫衰老是老年人肺炎患病率、病死率增高的重要原因之一。60岁以上的老年人不仅外周血T淋巴细胞为青年人的70%左右，而且功能也发生异常。老年人呼吸道分泌型IgA下降，总补体活性，血浆纤维结合素含量均有所下降，所以是老年人免疫功能下降、防御功能减退，使呼吸道防御微生物、内毒素和其他抗原性物质侵入黏膜层的能力下降，易引起呼吸道感染。

1.2 解剖结构与肺功能变化

老年人支气管黏膜及鼻腔黏膜萎缩，支气管软骨钙化或骨化，吞咽与声门关闭动作常不协调增加吸入危险，病原体易进入下呼吸道；气管纤毛运动减弱，肺组织弹性减退，不能很好地将从外界、口腔和上呼吸道进入下呼吸道和肺泡的尘埃、分泌物等及时排除，使细菌进入下呼吸道而产生肺炎。

1.3 口腔部细菌寄殖增加

健康年轻人口咽部可有多种细菌，正常情况下唾液中的酶蛋白及分泌型IgA能阻止细菌粘附在黏膜表面，而是在黏膜上的分泌物粘着，随分泌物被清除。老年人喉咽黏膜萎缩，感觉减退，咽缩肌活动能力减弱，会厌反射功能减退，常引起吞咽功能障碍，使食物易呛入下呼吸道，口咽部的寄殖菌更易进入下呼吸道而发生肺炎。

1.4 各种慢性病合并症增多

慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、帕金森综合症、糖尿病等多种慢性病致长期卧床，活动受限，气道分泌物排出困难，反复发生肺部感染。

2 常见病原体

2.1 老年社区获得性肺炎（CAP）：以肺炎链球菌感染为多见，IDSA/ ATS和我国指南均指出：无论是门诊还是住院患者CAP最常见的致病菌都是肺炎链球菌，可占40%～60%，混合感染占30%[3]。其次为嗜血流感菌肺炎、克雷伯肺炎杆菌、化脓性链球菌等。

2.2 老年医院获得性肺炎：革兰阴性杆菌肺炎常见，约占50%～70%，其中绿脓杆菌（48%）、克雷伯杆菌（17%）、大肠杆菌（9%）；金葡菌占16%。

2.3 其他为厌氧菌、军团菌等以及病毒感染。

3 治 疗

3.1 抗菌药物的合理应用

抗生素应用合理是非常关键的，应用不好，会加重病情，因此选用抗生素必须注意以下几个问题：①由于老年人组织器官衰退，免疫功能低下，病原菌的杀灭主要依靠杀菌作用。因此老年人宜用杀菌剂，如青霉素类（如青霉素）、头孢菌素（如头孢唑啉钠）、喹诺酮类（如环丙杀星）等。②老年血浆白蛋白减少，用药后血中游离药物浓度增高；肾功能减退，肝脏代谢解毒功能下降；排泄减慢，半衰期延长；易发生毒副作用，应慎用氨基糖甙类，如病情需要一定要用则减量使用，延长给药间隔时间；对于时间依赖性药物如青霉素类、1～3代头孢类建议给药时缩短间隔，尽量延长血药浓度，超过MIC的时间。③老年人胃酸分泌减少，肠蠕动减弱，易影响药物的吸收，对中、重症患者，应采用静脉给药为主，病情好转后改口服。④及早确定病原学诊断，根据致病菌及药物敏感度测定，选择用药。⑤掌握给药方案及疗程。因老年人多伴有其他基础疾病，故给药方法途径选择适当。用药时间应长，防止反复。一般体温下降，症状消退后7～14d停用，特殊情况，如军团菌肺炎用药时间可达3～4周。急性期用药48～72h无效者应考虑换药。

3.2 抗生素的选择

3.2.1 老年肺炎必须及早合理运用抗生素，能降低老年肺炎的病死率，在致病菌为明确之前可采用经验性治疗。

①如考虑为老年社区获得性肺炎（CAP）：仍以肺炎链球菌为常见的致病菌进行治疗，轻中度患者可选用青霉素或一代头孢抗菌素。重度肺炎者可给予第三代头孢，如头孢他啶、头孢哌酮，氨苄西林加红霉素或环丙沙星。②如考虑为院内获得性肺炎：治疗主要针对革兰阴性菌兼顾革兰阳性菌，尤其是金黄色葡萄球菌，可在肾功能良好的情况下，使用第二代或第三代头孢联合氨基糖甙类。③如疑有支原体感染可使用大环内酯类抗生素，如罗红霉素、阿奇霉素。

3.2.2 致病菌确定后：应根据病菌种类及药敏结果选择用药

①绿脓杆菌性肺炎：易产生耐药性，故主张联合用药。通常选用妥布霉素配伍羧苄青霉素静点；第三代头孢如头孢哌酮对绿脓杆菌也有很强的治疗作用；环丙沙星联合半合成青霉素或第三代头孢，治疗绿脓杆菌感染效果更佳。②克雷伯杆菌肺炎：病死率高达20%，对多种抗菌素耐药，治疗较困难。头孢加氨基糖甙类抗生素首选，如头孢呋肟与丁胺卡那霉素合用；也可选用氨基糖甙类与半合成青霉素配伍；对于高龄老人。为防止肾功损害，也可用半合成青霉素合用第二代或第三代头孢菌素。

综上所述，对于老年肺炎，因缺乏典型的症状和体征，加之合并症和并发症较多，而导致病死率增高，所以在使用抗生素当中，一定要到早期、准确、安全、有效，并根据老年人的自身特点和病原体合理选用抗菌药物。

[1] 李浩.实用老年诊断与治疗[M].北京:科学技术文献出版社,2002; 257.

[2] 杜振芳.实用老年病诊疗[M].石家庄:河北科学技术出版社,2005; 123.

[3] 孙铁英.老年人CAP的治疗[J].中国实用内科杂志,2005,25(11): 1051-1052.

R563.1

A

1671-8194（2013）19-0075-02