新生儿重症肠道病毒感染并发多脏器功能损害的护理

朱幼玲 何碧云 程晓英 朱海虹

（浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科，浙江 杭州 310003）

新生儿重症肠道病毒感染并发多脏器功能损害的护理

朱幼玲 何碧云 程晓英 朱海虹

（浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科，浙江 杭州 310003）

总结了2例新生儿重症肠道病毒感染的临床资料与护理经验。护理要点包括：加强各脏器功能的监测，协助早期识别与早期诊断，减少后遗症的发生；加强消毒隔离，预防肠道病毒在新生儿病房内的传播与交叉感染。经过积极的抢救治疗与精心护理，2例患儿均顺利渡过危险期，住院34～35d后出院。

新生儿；肠道病毒；多脏器功能损害；护理

肠道病毒（enterovirus，EV）能在人类消化道细胞繁殖，然后通过血液侵犯其他器官，引起各种临床综合病症。新生儿肠道病毒感染较为普遍，较少引起疾病，且大多预后良好，但是也可引起多种病死率较高的严重疾病，如心肌炎、脑膜炎、严重肝脏损害等[1]。国内外文献侧重报道肠道病毒引起的手足口病，而对非皮疹性新生儿肠道病毒感染缺乏报道。2012年8月本院NICU成功诊治了2例新生儿肠道病毒感染并发多脏器功能障碍，现将护理内容报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

例1，男，年龄11d，因少吃1d，发热、气促半天入院。患儿母亲孕1产1，自然分娩；患儿胎龄38周，出生体质量3.5 kg。患儿反应差，面色苍白，气管插管皮囊加压呼吸转入NICU，三凹征存，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，四肢肌张力降低，肢端偏凉。入院当天胸片提示新生儿肺炎，伴右上肺不张待排；心脏B超提示先天性心脏病，房间隔缺损，三尖瓣轻度返流，左室收缩功能减低；入院后第2天脑脊液肠道病毒三联检测：肠道病毒通用型核酸检测6.0×103，提示肠道病毒感染；第3天出现阵发性室上性心动过速，伴心功能下降，肝功能损害，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶139U/L；第4d心肌标志物CKMB 63.29ng/mL，超敏肌钙蛋白T 9.000ng/mL。

例2，男，年龄7d，因皮肤黄染，少吃、少哭、少动4d，便血1d入院。患儿母亲孕4产2，剖宫产娩出；患儿胎龄36+6 周。入院时患儿反应差，呼吸稍促，臀部皮肤散在红色针尖大小出血点，压之不褪色，皮肤中度黄染。血小板25×109/L，PT 31.3s，APTT 103.1s，大便OB阳性，总胆红素205.9μmol/L，间接胆红素169.8μmol/L；肝功能严重损害：谷丙转氨酶280 U/L，谷草转氨酶2180 U/L。入院后第3d肠道病毒三联检测：肠道病毒通用型核酸检测7.0×105；第4d心肌标志物CKMB 63.44ng/mL，超敏肌钙蛋白T 3.290ng/mL，第6d出现肺水肿、肺出血、呼吸衰竭。

1.2 治疗方法与转归

入院后以对症支持治疗为主。静脉输注丙种免疫球蛋白，抑制免疫反应；抗菌药抗感染，甲泼尼龙冲击治疗，抑制炎症反应；维持正常体温，适当镇静，改善脑循环、保护脑功能；应用人工呼吸机辅助呼吸；强心、利尿、扩血管治疗保护心功能，复合辅酶、维生素C和果糖二磷酸钠保护心肌；复方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸静脉输液保护肝脏；凝血功能障碍的患儿输注血小板、血浆等血制品。经过以上治疗后，患儿病情好转，例1入住NICU 8d后转入普通病房治疗，例2患儿12d后转入普通病房。

2 护 理

2.1 中枢神经系统监护

EV中枢神经系统感染是世界各国儿童致残和死亡的主要原因之一，病毒性脑膜炎中EV 感染约占85%，病毒性脑炎中EV感染占20%左右[2]。常表现为头痛、呕吐、肢体抽动、肌阵挛、嗜睡、昏迷和抽搐等。每8h评估前囟是否膨隆，观察双侧瞳孔大小、对光反射是否灵敏，有无躁动、抽搐，即时发现神经系统受累体征。配合医师行腰穿检查留取脑脊液标本，及早确诊EV感染。腰穿后患儿去枕平卧2h、头侧向一边，禁食2h。本组2例患儿无明显中枢神经系统受累表现，出院前头颅核磁共振检查有阳性发现，为早期发现神经系统后遗症，出院后还需定期复查。

中枢性发热体温升高幅度大，不易控制[3]。但新生儿体表面积大，皮肤血管丰富，外周血流量多，易于散热。本组2例患儿发热均不明显，体温最高为37.5℃，采取松解包被、降低辐射床温度、温水擦身等物理降温方法就能很好地达到降温药果。不建议使用口服退烧药，忌用酒精擦浴。每2h监测体温1次，肛温超过37.3℃时，每30min测体温1次。患儿躁动时会加重脑细胞新陈代谢，增加氧耗，日常护理以保护脑功能，改善脑循环和氧利用为主。本组患儿给予咪达唑仑2～4μg/（kg·min）静脉泵注维持镇静，四肢适当约束。

2.2 呼吸功能监护

严密监护呼吸频率、节律及深浅变化。出现呻吟、呼吸频率＞60次/min、三凹症明显、口唇或全身发绀等，则提示呼吸窘迫。例1患儿入院时即表现为呼吸急促、费力，胸片提示肺炎，给予人工呼吸机同步间歇指令通气模式（SIMV）支持呼吸，床头抬高30°～40°，颈背部垫一软枕，保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，8d后撤机成功。例2入院第6天突然全身皮肤青紫，呼吸费力，三凹征明显，经皮血氧饱和度70%～80%，口腔内吸出较多血性泡沫样痰液，双肺闻及大量湿啰音，即予心肺复苏。一旦早期诊断为肺出血，立即行气管插管[4]。采用高频振荡通气模式，利用小于解剖死腔量的低潮气量减轻肺容量伤和气压伤，有利于止血，缩短出血时间，迅速改善氧合情况[5]。为减小呼吸机环路的死腔量，选择低顺应性呼吸机管道，将气管插管外露剪至5～6cm，外露过短时不易于患儿更换体位。尽可能避免呼吸机管道的脱开，湿化器采用密闭式加水至最高位，减少吸痰次数，主张按需吸痰的原则，防止气道压力突然下降引出肺部出血不止。气管插管内有明显分泌物或潮气量明显减少时才进行气管内吸痰，但每8h至少吸痰一次，防止血痂堵塞气管插管，并了解肺出血实际情况。肺出血急性期禁止拍背和胸部扣击，吸痰间隙采用呼吸机高频振荡通气给氧，吸痰后1∶10000肾上腺素0.3～0.5mL气管内滴并保留。3d后患儿病情稳定，气管内吸痰无血性液体，呼吸机改为SIMV模式，5d后撤机成功。

2.3 心功能监护

连续心电监护，密切观察患儿心率、心律、四肢末梢循环灌注及肤色变化，每1h监测生命体征。血压不稳定者，建立有创动脉血压监测，便于动态观察与血气标本的采集。每30min～1h记录1次，根据血压变化调整多巴胺、多巴酚丁胺的剂量。多巴胺对血管刺激性大，易导致外周静脉炎、局部皮肤坏死，选择深静脉置管、PICC置管或腋下静脉输注多巴胺。监测心肌标志物，配合完成床边心脏B超检查与24h动态心电监护，及早发现心肌受损与心律失常。本组2例患儿心肌均有不同程度的损害，使用复合辅酶A、维生素C和瑞安吉等营养心肌。米力农加强心肌收缩力，并直接作用于小动脉使血管扩张，从而可降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数，而对平均动脉压和心率无明显影响[6]。使用输液泵严格控制输液速度，记录24h出入量，保持液体正平衡。在保证体循环容量充足且稳定的条件下，使用速尿降低心脏前负荷。例1入院第3天突然出现心率上升至300次/min左右，心电图提示室上性心动过速，予心律平、胺碘酮、西地兰饱和后地高辛维持抗心律失常，当天下午心律恢复窦性心律。服药期间应密切观察洋地黄类药物有无毒性反应。

2.4 肝功能监护

密切监测血生化指标与凝血功能，观察有无出血倾向，预防DIC发生。严密观察患儿全身皮肤出血点以及出血的部位、性质、程度，特别注意穿刺部位有无出血、面色与肢端是否出现贫血貌。留置胃管，持续胃肠减压，每4h抽吸胃内容物，观察大便性状，辨别消化道有无出血。如有出血倾向者，给予床边明显标识，各种护理操作集中进行，动作轻柔，直接采用股静脉置管或PICC置管进行静脉输液与给药，减少经常性静脉穿刺，提高穿刺成功率。例2查APTT、TT时间均延长，予多次静脉输注血小板、红细胞及血浆改善凝血功能，后复查正常。观察患儿皮肤、巩膜黄染程度和尿色深浅变化。肝功能受损导致的黄疸以直接疸红素增高为主，蓝光治疗不能帮助黄疸的消褪。给予美能、思美泰保肝利胆，茵桅黄5mL 2次/天口服褪黄。

2.5 消毒隔离

新生儿EV感染的消毒隔离要按手足口病医院感染预防控制措施及消毒方法执行[7]。疑似EV感染者，做好床边隔离。确诊EV感染后，设置单独房间隔离治疗，医护人员进入时戴好手套、口罩、帽子及穿隔离衣。定时通风，每8h紫外线循环风消毒1次，每次30min，防止EV通过密切接触、飞沫等传播。EV对含氯消毒剂敏感。每例患儿的床边备免洗的含氯消毒液。监护仪、辐射床及桌面用1∶100施康溶液（含氯消毒剂）擦拭3次/d，每天用1∶100施康消毒液拖地3次。医疗垃圾和患儿尿不湿放入双层黄色垃圾袋中，外贴特殊标签，由专人回收后焚烧处理。患儿所有衣服、床单、尿布和毛巾用黄色垃圾袋包装后送供应室高压蒸汽消毒。氧疗物品和呼吸机管道装入黄色塑料袋中送供应室行环氧乙烷消毒灭菌。

3 小 结

新生儿是肠道病毒感染的易感人群，大部分患儿发病的临床表现无特异性，但一旦并发多脏器功能损害，病情十分复杂，难以控制。早期加强对各脏器功能的监护，及早诊断EV感染，对症治疗与护理，严格消毒隔离制度，有效控制疾病的传播，最大限度地减少医院感染率。

[1] 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011:327-329.

[2] 陈宗波.肠道病毒感染的病原诊断[J].临床儿科杂志,2012,30(6): 504-506.

[3] 陈朔晖,楼晓芳,凌云,等.重症手足口病患儿的护理[J].护理与康复,2011,10(10):864-865.

[4] 胡国梅,覃雪玲.新生儿肺出血的早期观察和护理17例[J].实用护理杂志,2001,18(1):32-33.

[5] 陈丹,黄西林,李小萍,等.高频振荡通气治疗新生儿肺出血的临床研究[J].临床儿科杂志,2011,29(3):212-215.

[6] Wang SM,Lei HY,Huang MC,et al. Therapeutic efficacy of milrinone in the management of enterovirus 71-induced pulmonary edema[J]. Pediatr Pulmonol,2005,39(3):219-223.

[7] 郭淑荣,倪秀荣.肠道病毒医院感染预防控制措施及消毒方法[J].中华医院感染学杂志,2009,19(21):2895-2896.

R473.72

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1671-8194（2013）25-0252-02