某区糖尿病社区健康管理模式的探讨

王 爽 吕明月

（北京卫生职业学院，北京 100053）

某区糖尿病社区健康管理模式的探讨

王 爽 吕明月

（北京卫生职业学院，北京 100053）

糖尿病；健康管理；社区

随着我国经济水平的快速发展，人们的生活方式和饮食结构发生很大改变，使糖尿病发病率急剧上升达9.7%，患病人数超过9000万，还有1.5亿的糖尿病危险人群[1]。

糖尿病是由于遗传、年龄、种族、环境、肥胖、不良生活习惯、饮食习惯等所致胰岛素分泌不足及胰岛素敏感性低引起的高血糖为主的全身性代谢紊乱性疾病。长期的高血糖破坏血管系统，导致心脑血管疾病的发生，并引起神经、肾和视网膜等一系列病变[2]，从而致残致死。近年来糖尿病的发病率呈逐年升高趋势，其危害已越来越引起人们的重视[3]。糖尿病的发生、发展涉及社会、行为和环境等多因素，肥胖、缺乏体育锻炼、不合理膳食等因素可增加糖尿病的发病机会。WHO已将糖尿病归为与生活方式相关的慢性非传染性疾病，非药物干预治疗可使糖尿病的危险性下降20%～50%[4]。

健康管理于20世纪80年代初在美国孕育而生，其目的是预防和控制疾病发生与发展，提高生命质量，控制医疗费用，提高全民健康素质。它是针对个体及群体生活方式相关的健康危险因素，通过系统的检测、评估、干预等手段持续加以改善的过程和方法，是一种前瞻式的、持续的维持健康的过程[5]，也是一种成本低、产出高的战略投入。社区卫生服务机构作为百姓健康的守门人，因此，社区卫生机构对糖尿病患者的健康管理成为糖尿病防治的重要手段。

1 资料采集

1.1 通过建立健康档案采集个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、国籍、籍贯、民族、婚姻状况、文化程度、户籍类型、户别、现住址、联系电话、职业、医疗费用类型。

1.2 个人健康相关信息： 包括：①体检：血型、血压、身高、体质量、腰围、臀围、BMI、腰：臀、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、心电图、眼底情况；②药物过敏史；③既往史；④家族史： 有无家族糖尿病史；⑤遗传史；⑥残疾史；⑦行为习惯及生活方式： 饮食习惯、运动方式及运动量、饮酒、吸烟情况；⑧睡眠；⑨现症状体征： 自觉症状，出现时间，诊断时间，用药过程，不良反应。

2 资料分析

糖尿病诊断标准： ①空腹血糖≥7.0 mmol/L ②糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L；根据采集的资料，把人群分为两类：①糖尿病高危：有家族遗传病史和易患危险因素；②糖尿病患病人群：临床上已明确诊断的人群，伴或不伴有心、脑、肾及眼底病变等相关并发症。

3 非药物干预

3.1 控制体质量：设定一个切实可行的减肥目标——减5～10kg或减轻体质量的10%，BMI保持20～24kg/m2，防止或减轻超重/肥胖。

3.2 合理运动：每周至少5d，每天进行至少30min的中等强度运动（例如快走，骑自行车，慢跑，跳舞，户外运动或做较重的家务）。这些运动可以一次进行10min，一天运动几次来达到每日所需的运动量。同时，可考虑每天采用不同的活动形式进行锻炼。

3.3 健康饮食：大量研究表明，不健康的生活方式和饮食习惯是引发糖尿病的主要原因[6]。提倡进食低脂肪、适量粮食、充足水果和蔬菜的饮食；选用低盐或少盐的食物，食盐的摄入量＜6g/日；戒烟限酒。按标准体质量计算每日所需总热量；计算三大热能供给量比；合理三餐分配，按交换表编排食谱。做到平衡膳食，食物合理化、多样化，主食粗细搭配，副食荤素搭配。主食宜选择富含多糖（ 淀粉类）的食品，减少单糖及双糖的食物；高纤维素食物的摄入有助控制血糖，粗粮、绿叶蔬菜、苦瓜、竹笋、萝卜、南瓜、豆芽等含纤维素较高；适量食富含铬的食物，提高糖耐量，如海产品、芦笋、蘑菇、芝麻、大蒜等；适量多吃鱼，ω-3脂肪酸可增加胰岛素分泌与葡萄糖的耐受。

3.4 教育和心理支持：通过加强宣教和咨询，组织糖尿病俱乐部开展各种各样的集体活动等多种形式，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持乐观心态，提高生活质量。

3.5 血糖自我监测：①遵医嘱自我定期监测血糖。1型糖尿病：一般每天4次测试。2型糖尿病：视病情平稳程度及血糖是否达标而定。②患者亦可以到所属辖区的社区卫生服务中心健康自测小屋进行自我健康管理。

3.6 家庭保健员的作用：家庭保健员是指家庭成员中掌握了较多慢性病防治知识和技能，能够承担起家庭健康教育，健康生活方式指导，督促家庭成员改变不良生活方式，并能与社区医务人员相互联络、相互配合，起到沟通作用的家庭成员。据北京市社区卫生服务管理中心的跟踪结果显示，与参加培训前相比，家庭保健员参加培训后，在日常生活习惯以及基本健康指标等方面都有显著改变，并对其他家庭成员有明显影响。比如，家庭成员的吸烟、酗酒等不良生活习惯减少了，油和盐的摄入量降低了，一周运动的次数增加了，蔬菜水果的食用量也增多了，各种慢性病的危险因素得到了有效控制，身体健康状况也越来越好。

4 医师门诊管理

糖尿病是一种社区常见的慢性疾病，除血糖高以外，没有其他明显自觉不适症状，很长时间内对患者的日常生活不会产生很明显的影响。所以大部分患者对于医师的依从性不是很好，社区医师作为老百姓健康的守门人，所以对于依从性较好的门诊患者我们医师要尽量对其进行规范化的管理。

医师门诊管理对糖尿病患者的健康管理起着非常重要的作用。患者依从性的好坏从侧面反映出医师的管理水平。患者可以通过家庭签约服务选择自己的家庭医师，以便更好的对自己进行连续、规范、有效的管理。对于规范管理的糖尿病患者：①对确诊的糖尿病患者，每年提供至少4次（平均每季度一次）面对面随访；②逐项认真填写随访记录，对上一次制定的目标进行评估，告之患者出现哪些异常应立即就诊；③出现转诊指征及时进行安全转诊，并在2周内主动随访转诊情况；④对患者进行有针对性健康教育和干预指导；⑤每年至少进行1次较全面健康检查，其中辅助检查包括（空腹血糖每季度1次，糖化血红蛋白、血脂、肾功、尿检、尿微量白蛋白、心电图、眼底一年1次）。

5 问题及思考

5.1 信息化系统不完善，健康信息不能共享：西城区虽然实现了健康档案的电子信息化管理，但是无法实现各社区卫生服务中心间以及和二三级医院间患者信息交互共享，导致出现健康档案的多次重复建立，影响社区卫生信息工作的效率；同时医师无法共享患者信息，导致无法实现对患者全面的、科学的、有效的管理。

5.2 患者对社区卫生服务认可度低，导致患者依从性不高：国外大量研究表明： 对糖尿病患者采取连续、有效的干预措施，可以帮助患者从心理、生理、社会适应能力等方面调整到最佳状态，从而建立起健康的行为方式[7]。由于西城区医疗卫生资源非常丰富，其中二级医院8家、三级17家；另外认为社区医师水平不如大医院的专家，所以老百姓对社区的认可度还是偏低，导致依从性不高。

5.3 双向转诊机制仍未全面贯彻：双向转诊是根据病情和人体健康的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院问的转院诊治过程[8]。目前西城区已实现部分社区卫生服务中心与二、三级医院建立了双向转诊合作关系，但是由于缺乏对二三级医院下转工作的奖惩机制，无法制约其对患者的下转工作，所以双向转诊制度实际上只是实现的单向的上转。最终导致社区管理工作量的加大，社区医师只能不断的找患者去管理。

[1] 卢玲霞,李英秋.糖尿病健康管理及在社区的应用[J].黑龙江医学,2013,37(3):234-236.

[2] 陈枫,李玉英,袁发焕.前列地尔治疗糖尿病肾病34 例临床观察[J].西部医学,2009,21(3):385-387.

[3] 章庆红.我国各地糖尿病发病趋势[J].河北医药,2005,27(8):624-625.

[4] 张秀菊,刘峡.糖尿病教育在2 型糖尿病治疗中的作用探讨[J].中国社区医师,2009,11(17):28

[5] 黄建始.美国的健康管理:源自无法遏制的医疗费用增长[J].中华医学杂志,2006,86(15): 1011-1013.

[6] 钱荣立.以愚公移山精神开展糖尿病防治教育[J].中国糖尿病杂志,2010,18(4):247-248.

[7] 欧阳素琴,邓风清.建立糖尿病管理中心对社区糖尿病病人实施综合干预[J].中国护理管理,2007,7(8):77-78.

[8] 刘梅,陈金华,彭晓明.杜区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建议[J].中国全科医学,2004,(7):38-39.

R57.1

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1671-8194（2013）25-0294-02