多层螺旋CT直接法静脉造影在下肢深静脉血栓诊断中的临床应用

陈尚远 汤 泊 任家利 胡晓凤 章 莹 周倩茹 周 锦 马翠平 张海梅

（江苏省沭阳县中医院医学影像科，江苏 沭阳 223600）

多层螺旋CT直接法静脉造影在下肢深静脉血栓诊断中的临床应用

陈尚远 汤 泊 任家利 胡晓凤 章 莹 周倩茹 周 锦 马翠平 张海梅

（江苏省沭阳县中医院医学影像科，江苏 沭阳 223600）

目的 探讨64层螺旋CT直接法静脉造影（MSCTV）在下肢深静脉血栓（DVT）中的诊断价值。方法 对30例临床怀疑下肢深静脉血栓行64层CT直接法静脉造影的患者进行回顾性分析，总结其CT表现及直接法MSCTV对下肢深静脉的成像优势。结果 MSCTV以容积再现（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity MIP）、多平面重组（multimultiplanar reformation，MPR）、曲面重组（curved planar reformation，CPR）及轴位图像能更好的显示下肢深静脉血栓。结论 多层螺旋CT直接法下肢静脉造影结合多种后处理技术对下肢深静脉血栓诊断的敏感性及特异性均很高，具有较高的临床应用价值。

下肢深静脉血栓；多层螺旋CT；直接法下肢静脉造影

下肢深静脉血栓（DVT）是临床上常见病，是引发肺栓塞的主要原因之一[1]，90%以上的肺栓塞患者的栓子来自下肢及盆腔深静脉。下肢深静脉血栓如不及时治疗还会遗留下栓塞后综合症，表现为患肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡及感染等。可见对下肢深静脉血栓的及时诊断意义重大。以往对DVT的影像学诊断主要采取超声、DSA检查，但超声由于受肠气干扰往往对髂静脉显影欠佳。DSA为有创检查，费用高，造影剂用量大，增加肾损害及静脉炎的概率。多层螺旋CT下肢静脉造影可分为间接法下肢静脉造影和直接法下肢静脉造影两种。间接法是经上肢静脉注入对比剂，根据循环时间进行扫描，当下肢静脉显影时对比剂已被稀释，致使下肢静脉显影浅淡，而且下肢动脉、浅静脉与之同时显影，影响深静脉的显示。我们采用的直接法下肢深静脉多层螺旋CT造影在DVT诊断中取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集我院2011年1月至2013年3月临床怀疑DVT患者资料30例，其中男14例，女16例，年龄35～80岁。主要临床表现为：下肢疼痛、肿胀、浅静脉显露、皮温增高、肤色灰暗等。其中右侧11例，左侧19例。

1.2 方法

应用GELightspeed64层MSCT进行螺旋扫描，120KV、250mAs，螺距0.984∶1，重组层厚0.625mm。患者仰卧位于扫描床上，双手上举抱头，足先进，在患肢踝关节上方3cm处扎止血带至扫描结束。止血带的主要作用一是便于足背静脉穿刺注射，二是阻断下肢浅静脉的血液回流，致使从足背浅静脉注射的造影剂流入到下肢深静脉显影。止血带的松紧程度以触摸不到足背动脉的搏动或搏动明显减弱为准。在患肢足背静脉穿刺并放置22G套管针，连接双筒高压注射器。使用30mL碘海醇（350mgI/mL）按1∶3比例与生理盐水混合（共120mL），以1.2mL/s的流率注入对比剂，延时50秒后启动扫描。从肢体远端向近心端扫描，扫描范围从踝关节至下腔静脉远端。

图像后处理在GEAW4.4工作站完成，重组方法：容积重组（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）。获得以上各种重组图像后结合原始轴位图像进行分析、诊断。

2 结 果

2.1 MSCT直接法下肢静脉造影的影像表现

30例中7例未发现下肢静脉异常，左侧下肢深静脉血栓17例，右侧下肢深静脉血栓6例。正常者下肢深静脉显影良好，充盈饱满，密度均匀，无充盈缺损及狭窄，无明显侧支循环，股深静脉及髂内静脉一般不显影。下肢深静脉血栓者表现为血管腔内充盈缺损，在MPR、VR图像上表现为典型“双轨征”，即静脉管腔两边由线状高密度对比剂充盈，中心为低密度血栓。节段性狭窄或梗阻，梗阻段远端静脉扩张，深、浅静脉交通支明显增多，多处侧支循环开放。股深静脉及髂内静脉分支迂曲扩张，盆腔内侧支静脉把患肢深静脉内的对比剂引流到对侧髂总静脉。患肢软组织肿胀，表现为皮下脂肪密度增高，其内见网格样改变。

3 讨 论

MSCTV直接法是诊断下肢DVT的新技术，它与传统的超声、DSA检查比较，更能准确、直观、立体的显示血管及病变。MSCTV直接法操作简单、无创，经足背静脉注入对比剂，掌握好扫描时机，即可获得完美的血管图像信息。该方法应用对比剂浓度低，剂量小，因此不良反应较少。MSCT扫描快，范围广，后处理功能强大。可以多角度、多方位显示病变部位、范围及侧支循环的情况[2]。VR显示技术可以同时显示参照结构的影像，对外科的术前准备有重要意义[3]。MPR是一种非常简便的二维成像方法，CPR可以将不同平面的结构利用手工绘画的方法显示在同一层面上。MIP可以更清晰的显示血管腔内的充盈缺损，更可以多角度观察。MSCT除了显示血管病变而且还可以同时了解血管周围组织情况，对一些血管外压性病变显示良好。如血管周围的肿瘤、淋巴结压迫所致的静脉回流不畅，Cockett综合征[4]（左髂总静脉前壁受右髂总动脉压迫，其后方为前凸的骶骨岬或第五腰椎，至左髂总静脉长期处于狭窄状态，这也是下肢深静脉血栓容易发生在左侧的原因。）等。另外MSCTV尚可对急、慢性血栓作出鉴别诊断，曲张的静脉内呈中心性充盈缺损是急性DVT特征，静脉附壁性充盈缺损或充盈缺损内出现再通征象是慢性DVT特征[5]。

当然MSCTV也有它的不足之处，一就是患侧直接法下肢深静脉造影常见的对比剂“边流现象”。表现为深静脉内的对比剂在大静脉汇合处被不含对比剂的静脉血液（如：大隐静脉、股深静脉、髂内静脉）稀释、冲淡，造成密度不均，因而会误认为是静脉血栓。但有经验的医师还是能够识别的，“边流现象”造成的假性充盈缺损多境界不清，无固定形态，呈混杂的密度改变。而血栓的充盈缺损多境界清晰，边缘光滑，圆形、条状等，缺损区内密度均匀。当然“边流现象”可以通过双侧足背静脉注射对比剂来消除，但那样操作相对繁琐，患者接受的对比剂用量增加，也不利于盆腔侧支静脉的观察。二是在轴位图像上受重力作用高浓度的对比剂与静脉血出现分层现象，表现为血管腔下方是高密度对比剂，上方是等密度的静脉血，它们之间是一液平面。这时没经验的医师会当成充盈缺损。

总之，在DVT的诊断中，MSCTV直接法是一种很好的方法，操作简单，无创伤，并发症少。其不受肠气干扰能清晰显示髂静脉病变，能区分引起血管狭窄的原因是管腔内或管腔外因素，能鉴别是急性血栓或慢性血栓。多种后处理功能让下肢深静脉血栓显示更直观，更清晰。随着MSCT的广泛普及，其在DVT诊断中的作用必将被更多的临床医师认可。

[1] 崔志鹏,马爱洪,李天文,等.64排螺旋CT静脉造影诊断下肢静脉血栓性病变[J].中国医学影像学杂志,2006,14(3):175.

[2] 黄美萍,梁长虹,曾辉,等.多层螺旋CT静脉造影诊断下肢静脉血栓性病变[J].中国医学影像技术,2004,20(3):402.

[3] Savastano S,Teso S,Corra-S,et al.Muitislice CT angiography of the celiac and superior mesenteric arteries:comparison with arteniographic findings[J].Radiol Med (Torino),2002,103(5-6):456-463.

[4] 施海彬.介入放射学诊疗策略[M].北京:科学出版社,2008:2.

[5] Sethling MK,Rosen MP,Weintraub J,et al.Spiral CT venougraphy of lower extremity[J].AJR,1994,163(4):451.

R543；R816.2

B

1671-8194（2013）25-0109-02