118例急性胸痛的临床诊治体会

王存富

（如皋博爱医院心内科，江苏 南通 226500）

118例急性胸痛的临床诊治体会

王存富

（如皋博爱医院心内科，江苏 南通 226500）

目的 通过对急性胸痛患者进行回顾性分析，增加对急性胸痛病因、早期诊断、鉴别诊断及治疗的认识。方法 2010年1月至2012年12月收治的以急性胸痛为主诉症状的患者118例，对胸痛病因、症状、体征、辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗资料的回顾性分析。结果 心源性胸痛为主，占66.1%，且以心绞痛最常见，占34.7%；非心源性胸痛以肺部疾患次之，占27.0%，以急性肺部感染最常见，占15.2%。结论 急性胸痛虽然症状单一，但病因复杂、病情相对危重，早期识别高危患者，及时处理尤为重要。

急性胸痛；心源性；肺源性

急性胸痛是心血管内科临床工作中最常遇到的问题，虽然症状单一，但疼痛特点多样化，且病因复杂，大多病情危重，甚至危及生命，急诊医师应充分重视[1]。高危胸痛主要包括心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层等心源性疾病，以及肺栓塞、自发性气胸等非心源性疾病。对此类疾病应早期识别、正确诊断、并迅速采取有效治疗手段，降低患者病死率和提高患者生存质量，具有深远、积极的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院心内科2010年1月至2012年12月间共收治了急性胸痛患者118例，其中男性85例，女性33例；年龄18～93岁，平均59.9岁；胸痛发作后就诊时间10min～1周，其中发病后24h就诊者占80.0%；伴随症状及体征：胸背部及颈肩部放射痛12例、气急呼吸困难15例、胸闷心悸28例、头昏出汗及面色苍白19例、晕厥1例、吸气时胸痛加剧8例、发热7例、咳嗽咳痰16例、恶心呕吐等消化系统症状6例。

1.2 诊断措施

入院后所有患者均常规检查血常规、心肌坏死标志物、12导联心电图、全胸片和（或）胸部CT，部分患者急查D-二聚体、血气分析、胸部CTA、上腹部CT、二维超声心动图等。

1.3 治疗方法

①心源性胸痛：急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，一旦明确诊断，应立即送ICU，予以鼻导管吸氧、舌下含化硝酸甘油、注射吗啡或杜冷丁充分镇痛镇静、口服阿斯匹林，按需予再灌注、静脉溶栓、直接或转运PCI等；主动脉夹层应今早迅速控制血压、控制心率和减慢左室收缩的速率、镇静和镇痛、积极考虑介入与外科治疗；肺栓塞者以静脉应用肝素抗凝为主，血流动力学不稳定者可以考虑溶栓、手术取栓、介入导管碎栓或安装下腔静脉滤器等。要注意心律失常、休克、心肺衰竭等监测和救治。②非心源性胸痛：张力性气胸应迅速排除空气、挽救生命，尽快行胸廓切开插管及单侧胸廓水封式引流；其他的心包炎、肺炎、胸膜炎、消化系统疾病、骨骼肌肉疾病、纵膈、皮肤及精神因素等低危胸痛，给予相应适当的治疗。

2 结 果

心源性胸痛78例，其中心绞痛41例、急性心肌梗死31例、病毒性心肌炎4例、主动脉夹层2例；非心源性胸痛40例，其中肺源性胸痛32例，包括急性肺部感染18例、自发性气胸10例、胸膜炎3例、肺栓塞1例，其他如肋间神经痛、食管炎、胃炎8例。治愈44例，好转58例，未愈12例，死亡或自动出院4例。

3 分析与讨论

急性胸痛是指各种原因引起的突发性胸痛，严重的突发性胸痛可能会致命。主要病因是胸部疾病，常见的炎症、肌肉缺氧、外伤、异物刺激、机械压迫、内脏膨胀、化学刺激、肿瘤或神经病变造成的损伤刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起急性胸痛。尽早明确心源性、非心源性因素，判断是否存在威胁生命的疾病，减少漏诊、误诊，使患者诊断明确，及时得到正确适当的治疗[2]，降低患者病死率和提高患者生存质量，意义重大。

对于急性胸痛患者，要按照诊疗流程进行，先甄别高危胸痛患者，进行相应紧急处理；排除了高危胸痛后转至普通急诊，进一步完善相关检查明确胸痛病因，再由相关科室给予治疗[3]。心源性胸痛为急诊高危胸痛，以ACS最常见，心电图、心肌坏死标志物检测是其主要诊断手段；但如剧烈撕裂样胸痛、双上肢血压明显差异，应警惕主动脉夹层可能，胸部CTA可以确诊。非心源性胸痛以肺部疾患最为常见，尤以急性肺部感染为多，因为抗生素广泛应用，症状常不典型，血常规、全胸片、胸部CT检查相对明确；长期卧床患者，出现突发胸痛和呼吸困难，首先考虑肺栓塞，D-二聚体、胸部CTA、肺血管造影等检查可协助诊断；自发性气胸患者常为瘦长体型年轻患者及慢性阻塞性肺病患者，全胸片即可明确诊断；其他如胃食管反流病、急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等消化系统疾病，胃镜、上腹部彩超、CT等不难诊断。

对急性胸痛患者的处理，首先要快速排除最危险、最紧急的疾病，伴有休克时应立即予以扩容、纠酸等抗休克治疗，边抢救边诊断[4]。如ACS、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等高危胸痛，进行有针对性的辅助检查初步确诊后，判断病情严重性、迅速稳定生命体征，立即开始有针对性的病因治疗，对ACS予再灌注、静脉溶栓、PCI等，主动脉夹层予控制血压、降低心肌收缩、镇静镇痛，肺栓塞者以抗凝为主，张力性气胸应尽快抽气或引流等。

总之，对于急性胸痛患者，在充分了解患者病史基础上，辅以针对性的辅助检查，做到早诊断、早治疗，最大限度地降低死亡率，减少漏诊、误诊事件的发生，并对患者做好风险评估与防治，履行告知义务，做好与患者及其家属的沟通工作，降低临床诊疗风险系数，减少医患纠纷的发生率，努力构建医患和谐。

[1] 张涛.急诊胸痛115例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(6):1414.

[2] 杨进刚.胸痛的诊断与鉴别诊断[J].中国医刊,2007,42(4):19-21.

[3] 张健.急性胸痛患者的病因调查及胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响[J].临床心血管病杂志,2010,26(8):618-620.

[4] 黄绍亮,黄明.门急诊胸痛为主诉患者214例诊治体会[J].中国医学创新,2012,9(3):110-111.

R441.1

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1671-8194（2013）25-0097-01