类风湿关节炎的中医中药治疗

高 坤 指导老师：张同福

甘肃省武威市天祝县人民医院，甘肃 天祝 733200

类风湿关节炎的中医中药治疗

高 坤 指导老师：张同福

甘肃省武威市天祝县人民医院，甘肃 天祝 733200

通过中医对类风湿关节炎的认识，分析其出现的病因病机，列举临床常见证候分型及治则、方药加减、治疗体会。

痹证；证候分析；方药加减

类风湿关节炎 （RA）是一种以慢性、对称性、多关节非化脓性炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病，可伴关节外损害，如血管炎、心包炎、肺间质纤维化、周围神经炎、皮下结节及眼部疾患等。晚期关节可出现不同程度的强直和畸形，丧失关节功能，致残率高，多见于中年女性。

类风湿关节炎属中医 “痹证”的范畴，是由正气不足，复感风、寒、湿、热等病邪引起，以肢体关节肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节灼热、肿大等为主症的一类病症。古籍中还称之为 “历节病”、“痛风”、“顽痹’等。

1 病因病机

中医对类风湿关节炎病因的认识最早见于 《素问·痹论》：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”可见，外邪为痹症发病的主要外因。而正气不足是痹症发病的内在因素，如 《灵枢·百病始生》中曰： “风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”

1.1 外感邪气，经络痹阻 或因饮酒当风，或汗出入水，或坐卧湿地，或行立寒水，或病后体虚，或饥饿劳役，风邪乘之，或冲寒冒雨，露卧当风，寒邪袭之，或身外湿邪，湿气袭人等，均可使风寒湿热之邪乘虚入侵，气血痹阻而发病。风为阳邪，善行数变，游行全身，遂致游走性关节痛。寒为阴邪，其性凝滞收引，使营卫气血阻滞不行，经络拘急，筋骨不利，疼痛难忍。湿为阴邪，其性黏滞重着，留滞经络关节，阻遏气血，涩滞难愈。正如 《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时复感于风寒湿之气也。”热邪致病，或因感于阳热之邪，或虚体阳盛，又感风寒湿之邪，郁而化热，湿热搏结，阻滞经络关节，不通则痛。正如清代尤怡 《金匮冀·热痹》曰：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒邪，气不得通，久之寒亦化热，则癖痹煽热而闷也。”

1.2 痰瘀痹阻，骨节侵蚀 风寒湿热之邪内犯人体，气血经脉运行不畅，而成瘀血，加之痹证日久，五脏气机紊乱，升降无序，则气血逆乱，亦成瘀血。痰浊与瘀血，聚而成毒，腐蚀关节，造成关节肿大变形，顽固难愈。正如 《医极·杂病》云：“痹非三气，患在痰瘀。”

1.3 正气不足，筋骨失养 禀赋不足，肝肾素虚或房劳过度，肾精耗竭；或饮食不节，起居失调，脾气受损，化源不足，气血亏虚，均可导致 “气主煦之”、“血主濡之”的功能不足，经脉关节失于气血濡养，导致不荣则痛。正如《伤寒论》曰：“寸口脉微而涩，微者卫气不行，涩者荣气不逮。营卫不相将，三焦无所仰，身体痹不仁。”此外，正气不足更易使外邪乘虚而入，导致邪盛正虚的难治型痹证。正如 《诸病源候论·风痹候》曰： “痹者……由人体虚，腠理开，故受风邪也，病在阳曰风，在阴曰痹。”禀赋不足，素体气虚，或饮食不节，起居失调，引起气血不足，肌肤失养，腠理空虚，卫外不固，外邪易于入侵，阻塞气血经络，留注于经络、关节、肌肉，而致本病。也可以因房劳过度内伤肾气，精气日衰，则邪易妄入，又因过逸之人，缺少锻炼，正气渐虚，筋骨脆弱，久致肝肾虚损，气虚血亏，后天失于濡养，稍有外感，邪易乘虚而入，与血相搏，经络不畅，痰瘀内生，流注关节而成痹证。

2 辨证论治

2.1 风湿痹阻证 证候：关节肌肉疼痛、重着，痛处游走不定，恶心，发热，或头痛，或汗出，肌肉麻木不仁。舌质淡红，苔薄白或薄腻，脉浮缓。治法：祛风除湿，通络止痛。方药：羌活胜湿汤加减。羌活10g，独活10g，防风10g，姜黄10g，威灵仙15g，鸡血藤30g，当归10g，川芎10g，木瓜15g，甘草6g，秦艽20g。加减：若发热明显者，加生石膏30g、知母10g、青蒿30g；大便溏薄者，加炒薏苡仁30g、白术15g；关节疼痛明显者，加乳香6g、没药10g。

2.2 寒湿阻络证 证候：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。舌质暗淡，苔白，脉弦紧。治法：温经散寒，除湿通络。方药：乌头汤加减。炙川乌10g，附子10g，细辛3g，秦艽20g，白芍15g，防风12g，当归15g，甘草6g，羌活10g，黄芪15g，姜黄10g，杜仲10g，忍冬藤30g。加减：恶寒无汗者，加麻黄6g、桂枝10g；关节肿胀明显者，加汉防已15g、海桐皮20g；疼痛夜甚，屈伸不利者，加丹参30g、海风藤30g、伸筋草15g。

2.3 湿热瘀阻证 证候：关节红肿热痛，发热，晨僵，口渴或渴不欲饮，汗出，小便黄，大便干。舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。治法：清热祛湿、活血通络。方药：宣痹汤合玉女煎加减。防己10g，蚕砂10g，薏苡仁20g，赤小豆10g，连翘15g，滑石15g，秦艽20g，地龙15g，鸡血藤30g，石膏30g，知母10g，生地10g，牛膝15g，麦冬20g。加减：热象明显者，加羚羊角15g、丹皮15g、赤芍20g；口渴者，加石斛20g、芦根30g；大便秘结者，加生大黄10g、虎杖20g。

2.4 痰瘀痹阻证 证候：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，皮下硬结，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错。舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，苔腻，脉沉细涩。治法：涤痰祛瘀，搜剔经络。方药：涤痰蠲痹汤加减。皂角刺12g，白芥子15g，胆南星10g，半夏10g，茯苓10g，当归15g，川芎10g，穿山甲8g，地龙20g，鸡血藤30g，白花蛇舌草30g，三棱10g，莪术10g。加减：皮下结节者，加夏枯草15g、牡蛎20g、浙贝10g；肌肤甲错者，加土鳖虫10g、丹参30g、没药10g。

2.5 气虚血瘀证 证候：关节疼痛，倦怠乏力，汗出，畏风，关节局部有硬节、瘀斑、或关节畸形、屈伸不利。舌质淡，有瘀斑或瘀点，苔少，脉沉涩或沉细无力。治法：益气养血，活血通络。方药：圣愈汤加减。黄芪15g，当归10g，桂枝10g，白芍15g，生地20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，牛膝15g，羌活10g，防风10g。加减：倦怠乏力明显者，加太子参15g、白术20g；腰痛耳鸣者，加山萸肉20g、枸杞子15g；纳呆食少者，加焦三仙30g、甘松15g。

2.6 肝肾亏虚证 证候：关节疼痛或酸痛，屈伸不利，晨僵，关节畸形，腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。舌质红，苔少，脉沉细涩。治法：补益肝肾，通络止痛。方药：独活寄生汤加减。独活10g，防风10g，秦艽15g，寄生20g，杜仲15g，牛膝10g，当归12g，川芎10g，白芍20g，生地10g，党参15g，茯苓10g，桂枝6g，甘草6g。加减：五心烦热者，加鳖甲15g、青蒿20g、知母12g；关节疼痛者，加乌梢蛇20g、青风藤30g、没药10g。

3 体会

总之，正虚是致痹的内在原因，邪侵是邪痹的重要条件，不通是发病的病理关键，不荣是本病的必然结果。在疾病发展过程中，邪随虚转，证分寒热。病位在骨节、筋脉、肌肉，迁延不愈，内舍五脏六腑，其中又以肝、脾、肾受损为主。辨证要点：一是辨明病邪的性质；二是辨明病性的虚实。一般来说，痹证属风、寒、湿、热之邪者为实证；痹症日久，耗气伤血，筋骨失养，致肝肾不足者属虚。病至后期可出现痰瘀互结或肝肾亏虚，甚则阴损及阳等虚实夹杂之证。治疗时应以祛邪通络为基本方法，分别采取祛风、散寒、除热、清热、化痰、逐瘀、补虚等方法。治疗过程中还要注重养血活血，正所谓 “治风先治血，血行风自灭”；散寒兼以温阳，除湿加以健脾；痹证后期还要重视扶正，补肝肾、益气血。

［1］娄玉玲.中医风湿病学［J］.北京：人民卫生出版社，2010.

［2］孙闵等.风湿病基础与临床 ［J］.北京：科学技术文献出版社，2012，9.

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1007－8517（2013）14－0048－02

2013.05.11）