对古方导赤散方证病机的认识

杨富贵，黄岁鱼

(甘肃中医学院中医医疗系，兰州 730000)

导赤散由北宋儿科名医钱乙所创，原治“小儿心热”之“视其睡，口中气温，或合面睡及上窜咬牙，皆心热也”。随着后世医家的不断发挥，其应用范围逐渐扩大，由原来的“心气热”扩展到“心热移于小肠”，从原来的儿科到现在的内外妇儿等各科都有所采用。就其方证病机的认识，后世诸多医家进行过阐述，但却貌似不太切合钱乙的原意。本文将从新的思路上对导赤散方证病机进行阐述，以期能够还原导赤散方证病机的本来面目。

1 心阳受蕴实为“小儿心热”的本质

遍览《小儿药证直诀》中有关导赤散方证病机的条文并加以分析，可以得出各条文均以小儿“心热”为其治，而并未言及“心移热于小肠”。可见钱乙创制导赤散的初衷就是专门针对小儿“心热”而设，而后世出现的“心移热于小肠”当是对其方证病机的拓展，并非钱乙本身之原意。那么钱乙针对小儿“心热”为何采用木通、生地、甘草、竹叶来组方，却没有用直接清泻心火的相关药物组方呢?要想弄清答案，笔者认为就要首先弄清楚导赤散方证所对应的小儿“心热”的成因和本质。

小儿乃“纯阳”之躯，生长发育旺盛，其阳气当发，生机蓬勃，与体内属阴的物质相比较，处于相对优势，在发病过程中易患热病。正如《小儿药证直诀》中所说“小儿纯阳，无烦益火”［1］;而另一方面，小儿在生理上常又表现为脏腑娇嫩、形气未充、脾常不足肾常虚、肺亦常不足等特点。饮食方面又常不能自理，容易过饥或过饱，导致脾气受伤，故常会出现水湿内蕴、壅阻气机而为病;又心为阳脏而主通明，以阳气为用，心阳主持一身之阳，循三焦之气机而不断向全身输布着阳热之气，起推动心脏搏动、温通全身血脉、兴奋精神以使生机不息的作用。鉴于以上3种因素，笔者认为导赤散所针对的“心热”当以蕴郁之热理解为妥，而并非单纯之心火心热。如金·刘完素在《素问病机气宜保命集·病机论第七》中所说:“半身以上，湿气有余，火气复郁，所以明其热能生湿”，“夏日火热极甚，则天气薰昧，而万物反润，以水出液，林木津流。及体热极，而反汗液出，是火极而反兼水化”［2］。热为湿阻而强，湿为热蒸而甚，热湿相夹则“心热”而生。此热循其经而扰及机体，便会出现“视其睡，口中气温，或合面睡及上窜咬牙”、“目内赤”、“发搐”等“心气热”的证象。

明白以上关于“心气热”的形成机理，再来解释导赤散的组方原理，可以看出木通应该是导赤散的君药。木通入心、小肠、三焦经，有清热利水、宣泄三焦的作用，用于因蓄郁而成的“心气热”证，既可以导通心阳之气布散全身的通路，又可清其已蓄而成的有余之火;生地益阴凉营，既可防因木通过利而伤阴，又可强阴而制已盛之阳;甘草调和它药又护胃气，竹叶引经，全方各药相合，共奏畅心气而不伤正、伐郁热而不败胃之功，药味虽少，而理法精当。这与小儿稚阴稚阳、易寒易热、易虚易实、疾病变化迅速的特点和治实宜防其虚、治虚宜防实的治则要求十分吻合，体现出钱乙对小儿生理、病理特点认识的透彻性和在组方用药上的准确性。

2 小结

总之，笔者认为导赤散原本方证病机之“心气热”主要是热湿相夹之蕴郁之热，而不是真正的单纯的心热或心阳亢盛之火。而后世之“心热移于小肠”是其方证病机的拓展，并非钱乙之原意。其在组方机理上主要是以畅通三焦、宣通蕴郁之热为主，而并非单纯之“导心热自小便而出”。全方是一张集畅、清、利三法于一体的切合小儿生理、病理特点的经典之方。

［1］宋·钱乙.小而药证直诀［M］.南京:江苏科学技术出版社，1983:12.

［2］金·刘完素.素问病机气宜保命集［M］.北京:人民卫生出版社，2005:8.