利伐沙班预防髋部骨折术后深静脉血栓形成的临床分析

奇铁男

PE和DVT为静脉血栓栓塞性疾病(VIE)的不同临床表现，尸解证实，90%的PE来源于下肢DVT。在进行静脉造影时，70%经血管造影证实的PE患者被发现有残余的DVT。因此，对怀疑PE的患者，寻找残余DVT是合理的。下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步(侵入性)的诊断性检查。阻抗容积描记图(impedance plethysmography，IPG)的操作简单且费用低，因而在北美非常流行。它的原理是在大腿处放置一个袖带，以探测充气前后下肢血流量的变化。袖带放气，下肢容量迅速恢复到的基线水平被用作静脉可变性指数［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2011年6月至2012年7月我院能部骨折手术患者40例，男22例，女19例，年龄59～75岁，平均68.3岁。全身麻醉11例，硬膜外麻醉30例。

1.2 方法 术后6 h内开始使用利伐沙班10 mg，口服，1次/d，应用10 d。血管彩色多普勒观察下肢深静脉是否有血检形成。

2 结果

本组髋部骨折手术患者40例患者未发现DVT。

3 讨论

3.1 最严重的并发症是肺动脉栓塞。如出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常症状应高度警惕肺动脉栓塞的可能。应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈。防治措施是早期活动肢体，抬高下肢位置，用弹性绷带促进静脉回流。

3.2 深静脉血栓的形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。其内在机制主要有三方面:静脉血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态，其中又以静脉血流淤滞和静脉内膜损伤最为重要。骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的DVT发生率。

3.2.1 静脉血流淤滞骨科手术的体位以及手术麻醉时均易导致静脉淤滞。静脉造影研究显示，仰卧位手术中静脉回流明显下降。另外，为使术野暴露充分，过度的牵挂、外展和挤压往往也会影响静脉流量。麻醉主要使周围静脉扩张，从而使血液在静脉中淤滞。

3.2.2 静脉内膜损伤可能是由于术中解剖部位变化和麻醉引起静脉过分扩张所致。在全髋关节置换术中屈曲和内收位均可使股静脉受压变形;在膝关节置换术中，大腿近端止血带和膝关节屈曲也显压迫低位静脉结构;还有一些下肢牵拉体位也易损伤细软的静脉内膜。这些机械因素的作用最终均可导致静脉内膜损伤，并在此基础上继发形成凝血块。

3.3 骨科手术常用的材料如骨水泥也可引发机体凝血功能的紊乱，骨水泥相关严重并发症中，血栓性并发症发生率高居首位，其中以深静脉血栓形成和肺栓塞为主。骨水泥单体与骨髓凝血酶结合，可激活一系列复杂的病理生理反应，导致血流动力学和凝血机制的紊乱。机体组织直接暴露于骨水泥，也可观察到毛细血管内有微血栓形成。骨水泥引发血栓性并发症的发生率并不高，针对血栓性并发症，是否要进行抗凝治疗以及如何治疗，目前仍存在争议。

3.4 注意事项:①严密监护患者的心功能变化，定时测量血压、脉搏、呼吸及神志的变化，观察切口有无渗血。②保持伤口引流管的通畅，定时挤压，避免管路脱出、打折、堵塞，严格记录引流量并观察其性状。若引流量过多时，应立即通知医生做相应处理。③观察患肢皮肤温度、颜色、脉搏、疼痛、感觉较术前有无缓解。若患肢剧烈疼痛、皮肤温度变凉、颜色发绀或发白、动脉搏动较前减弱或消失，应立即通知医生处理。④下肢特别是小腿有无疼痛、压痛、有无肿胀等，应警惕缺血后再灌注综合征的发生。⑤严格准确执行医嘱进行抗凝或溶栓治疗，观察有无出血倾向并定期监测凝血酶原及活动度的指标。

利伐沙班(rivavoxaban)是第一个口服直接凝血因子Xa抑制剂，能抑制游离及与纤维蛋白结合的Xa因子活性，降低凝血酶原活性，因此可减少凝血酶和纤维蛋白的凝块生成，防止血栓形成和发展。利伐沙班生物利用度100%，半衰期9 h，可固定剂量，口服1次/d，治疗窗宽，无需常规进行凝血功能监测，与食物、药物相互作用小。目前已用于骨科大手术等VTE的预防。与LMWH相比较，发生DVT、非致命性PTE及死亡率减少49%，有症状的VTE风险减少64%，而出血事件、安全性相似。下肢静脉手术后早期活动的意义有哪些?答:下肢静脉手术后早期活动可以借助肌肉的收缩挤压，促进血流，防止下肢深静脉血栓形成［1］。

一旦形成下肢深静脉血栓，要避免下肢过度肌肉按摩、剧烈运动，因有可能使静脉栓子脱落，造成严重的肺栓塞猝死等严重并发症，应进行渐进性的下肢康复训练。严重者则可使用抗凝药(如华法林、低分子肝素、阿司匹林等药物)治疗。必要时行手术静脉栓子摘除和静脉滤网置入。总之，利伐沙班能有效地预防髋部骨折术后DVT发生。

［1］Turpie AGG.Presented at the 9th Congress of European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology.nice，France，2008，29.