围绝经期抑郁症从肾脑而论*

孟安琪，侯小艳，高 超，李 默，付沈康，任 路△

(1.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110847;2.辽宁中医药大学，沈阳 110847)

围绝经期抑郁症是出现在围绝经期的一种常见精神障碍，临床以情感持续性低落、思维迟钝、月经变化以及睡眠障碍、眩晕、乏力等为主要表现。中医古典医籍中没有与其对应的病名，多在“脏躁”、“百合病”、“心悸”、“郁证”、“不寐”等病证中有类似记载，近代称之为“绝经前后诸症”、“经断前后诸症”。多数学者认为，妇女七七之年肾气虚、天癸竭，若患者平素性格内向，加上情志刺激而致围绝经期抑郁症。

1 “肾脑失济”是围绝经期抑郁症的发病机制

《难经·八难》言:“生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五藏六府之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神。故气者，人之根本也。”肾藏精，主生长、发育与生殖，肾气的盛衰在人体生、长、壮、老、已生命过程中起着重要作用。《素问·上古天真论》云:“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《素问·阴阳应象大论》云:“年四十而阴气自半。”《医学正传》云:“月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”女子年届七七，肾精渐亏，天癸将竭，冲任二脉虚损，精血不足，脏腑失于濡养，阴阳平衡失调。在此生理转折时期，部分妇女由于素体禀赋不足，以及产育、房劳、疾病、营养、社会环境、精神、心理等因素的影响，不能适应这一时期的生理变化，则易使体内阴阳失调，引发全身各脏腑功能紊乱而诸症蜂起，出现烘热汗出、头晕耳鸣、心烦、失眠多梦、心悸怔忡、健忘易惊、皮肤感觉异常、月经失调，或面色晦暗、精力减退、性欲下降、反应迟钝、精神萎靡等症状，因此肾精亏虚为此致病之本［1］。

《素问·脉要精微论》谓:“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”明·李时珍《本草纲目·辛夷》明确提出了脑与精神活动有关，谓“脑为元神之府”。清·汪昂在《本草备要》中有“人之记性，皆在脑中”的记载。脑为元神之府，为人体生命活动最高的主宰者。《医学衷中参西录》:“人之元神藏于脑”，元神主司人体一切生命活动。脑主精神意识思维活动功能的物质基础是脑髓，脑髓的化生来源于肾中精气，而脑髓又是大脑功能的物质基础。一方面，先天秉受的父母之精化生脑髓，成为新生命之神的物质基础;另一方面，源于水谷精微的后天之精亦不断生髓充脑，以维持脑的生理功能。脑为精神意识思维活动的枢纽，脑主精神意识的功能正常，则精神饱满，意识清楚，思维敏捷，记忆力强，语言清晰，情志正常，否则便出现精神思维及情志方面的异常。

先天禀赋不足，后天失养，六淫、七情、饮食、劳倦、时行疫毒等，直接损害肾脏或通过它脏累及肾脏，均可导致肾精亏虚。肾精不足，髓海失充，元神失养，或者肾气日衰，温煦推动无力，脏腑功能失调，气血运化失常，从而出现神情淡漠、寡言少语、善忘等症。肾藏精，主骨生髓;脑为髓海，肾精充足，则髓海化源才足。《素问·逆调论》:“肾不生，则髓不能满。”《医学从众录·卷四·眩晕》:“肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重。”脑髓必须依靠肾精充足才能化生、滋养以至髓满，进而主宰人体一切生命活动。围绝经期妇女由于肾精不足、髓海空虚，致脑主精神意识功能失常，而出现围绝经期抑郁症等一系列症状。

围绝经期抑郁症的发病多为肾精亏虚所致，又由于肾病及脑、脑病及肾，所以脑肾失济是导致该病的关键。

2 围绝经期抑郁症的现代医学发病机制

现代医学对围绝经期抑郁症的发病机制认识不十分清楚，具体有以下一些学说。(1)下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常学说。现代医学认为，围绝经期卵巢功能逐渐减退，卵泡总数下降或者卵泡发育不良，对促性激素反应差，雌激素分泌减少，对下丘脑、垂体抑制作用减弱。下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，不仅影响了其他有关激素的效应器官功能，且直接或者间接地影响了神经递质的改变;(2)神经递质学说。较公认的观点是5-HT(5-羟色胺)低下学说，5-HT作为脑内一种作用广泛的神经递质，可对多种神经元的功能活动进行调控。资料显示，5-HT是与清新、心境最为密切的神经递质之一，体内5-HT缺乏时易患抑郁症;(3)应激性事件学说。这个时期女性内外生殖器官萎缩退化、女性激素减少，使身体出现许多不适，再加上如疾病、工作与生活的压力日趋紧张，及其他任何导致恐惧、绝望、失控感、幻灭感的事件发生，若性格坚强，适应能力强、心理素质好的还能较快调整过来;若性格有缺陷则更易发生。慢性应激可以诱导围绝经期抑郁已成为公认的事实。

3 慢性应激促进海马神经元凋亡而致围绝经期抑郁症

目前研究表明，慢性应激所致的疾病尤其是围绝经抑郁症与下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)关系的研究日益受到关注。HPA轴应激反应的高位调节中枢是海马，海马是应激直接作用的靶器官，它的损伤在各种应激所致的疾病中起关键的作用。5-HT低下学说认为，5-HT在中枢涉及调节情感、睡眠、警觉、记忆、食欲、性欲等多种功能，这些功能是通过5-HT这些信使受体发挥作用的，而海马结构富含这些受体。

海马是学习、记忆、行为和情绪密切相关的重要脑区，也是应激损伤的重要靶器官［2］。细胞凋亡(Apoptosis)是细胞受内外因素和细胞内基因调控的一种细胞主动死亡方式。细胞凋亡是多细胞生物体重要的生理机制，对维持机体正常发育和内环境稳定起重要作用。但在持续时间长、危害大的有害因素作用下，也可加速细胞凋亡，导致各种疾病的发生。各种应激源作用于机体后，通过不同的受体传入细胞内，触发细胞内一系列生化改变，引起凋亡相关基因的激活导致细胞凋亡是一个复杂的生理和病理过程。慢性应激可以通过多种方式和途径引起神经元细胞凋亡，细胞凋亡参与应激所致的脑损害。因此，运用有效的干预措施可以预防或者减缓应激所致的损害［3］。

综上所述，慢性应激长期作用于人体，直接作用于海马靶器官，引起海马神经元细胞凋亡，海马结构发生病理改变，5-HT信使受体功能异常，使5-HT功能低下而致围绝经期抑郁症。

4 “脑肾相济”是海马神经元凋亡致围绝经期抑郁症的理论基础

中医学没有海马这一名词，但海马位于脑内，属于髓海，为肾精足后所化生的精微物质。中医学认为，肾藏精，精舍志，精生髓，髓聚于脑，“诸髓者，皆属于脑”。“脑为元神之府”，是人体极其重要的器官，是生命要害之所在，中医谓之“奇恒之府”。当脑髓不足、髓海失养，则引起意识、思维、记忆障碍。脑与人的精神意识思维活动密切相关。脑为髓海，髓海不足，则可出现精神活动异常。若海马由于应激受到损伤，则学习、记忆、行为和情绪必将受到影响。中医学亦没有细胞凋亡一说，细胞凋亡相当于各种病因所导致的髓海不足。

现代医学通过动物实验研究表明，围绝经期抑郁症可能是由于海马结构发生了病理改变，海马神经元在长期的慢性应激下，可以导致其细胞的丢失、树突萎缩等;慢性应激与抑郁症的关系密切相关，其中海马神经元的损伤可能是诱发抑郁症的器质性基础。这些造模方法类似于围绝经期妇女各种慢性应激，如卵巢功能下降、社会家庭生活不如意、心理压力等。妇女七七之年肾精不足，天癸将竭，在各种致病因素的影响下，使肾精不足、脑失所养、肾脑失济，而致围绝经期抑郁症发生。

海马神经元凋亡致围绝经期抑郁症，没有明显的证据表明与肾相关。但现代研究表明，通过补益肝肾中药治疗后的中药组大鼠形态学观察显示，中药组大鼠海马锥体细胞层增厚，细胞密度大，排列整齐、紧密，细胞结构完整、边缘清晰;海马超微结构示中药组海马神经元核膜完整，线粒体、内质网等细胞器损伤明显减轻。推测中药组大鼠一系列的改善与减轻海马损伤有关。至于补益肝肾中药如何减轻海马损伤的机理，还有待于将来进一步研究［4］。从此研究可知，当肾精亏虚、脑髓不足、髓海失养，则引起海马结构改变，发生围绝经期抑郁症;通过补益肝肾治疗后，则海马结构恢复、肾精充足、髓海充满，脑主精神情志功能正常，围绝经期抑郁症痊愈。

5 结论

总之，围绝经期抑郁症不论是从中医学肾脑而论，还是从现代医学的慢性应激致海马神经元凋亡而论，实际上都是从围绝经期女性的生理及病理方面阐述。认识到肾脑失济与海马神经元凋亡的假定关系可能引起围绝经期抑郁症，从中西医两方面预防及治疗围绝经期抑郁症，必有广阔的发展前景。

［1］刘艳玲，罗颂平.更年期抑郁症与五脏关系初探［J］.河南中医，2010，30(2):118-119.

［2］Sapolsky RM.Why stress is bad for y our brain［J］.Science，1996，273:749-750.

［3］张银娥，杨惠芳，宋辉.应激与海马神经元凋亡［J］.工业卫生与职业病，2007，33(3):180-182.

［4］肖爱娇，邹宏昌.补益肝肾中药改善更年期抑郁症大鼠模型空间记忆的实验研究［J］.江西中医学院学报，2010，22(6):59.