精神医学中复杂创伤的概念①

单敬，陈登峰，冯孟哲

精神医学中复杂创伤的概念①

单敬1，陈登峰1，冯孟哲2

复杂创伤应激障碍的鉴定已经超出了创伤的经典定义范畴以及精神疾病诊断和统计手册(DSM-Ⅳ-TR)中对创伤性应激障碍(PTSD)的经验性诊断描述。由于复杂创伤的干扰，以及创伤应激的症状和伤害等因素的影响，使得复杂创伤应激障碍的准确诊断和有效治疗十分困难。本文从复杂创伤难以定义的原因出发，并从临床诊疗的角度，探讨对复杂创伤定义的重要性，复杂创伤对个体的多重影响，以及加重复杂创伤的心理和社会因素。

复杂创伤；界定；多重影响；综述

[本文著录格式]单敬，陈登峰，冯孟哲.精神医学中复杂创伤的概念[J].中国康复理论与实践,2013,19(2):148-150.

复杂的心理创伤通常是指由创伤的程度及时间造成紧张性创伤刺激的极度严重形式，即除了经常遭受危及生命或是躯体暴力、恐慌、惧怕的威胁，这些创伤性经历还包括处理一次性伤害的长期慢性的伤害性刺激，而所有这些无不对个体人格的发展及初级人际关系的基本信任构成威胁[1]。因此，复杂创伤应激障碍的鉴定已经超出了创伤的经典定义范畴以及精神疾病诊断和统计手册(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅳ-TR)中对创伤性应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)的经验性诊断描述，这些描述包括强迫性创伤记忆的再体验、抗拒回忆创伤记忆、情感淡漠和高觉醒状态。由于复杂创伤的干扰，以及创伤应激的症状及伤害等因素的影响，使得复杂创伤应激障碍的准确诊断和有效治疗十分困难[2-3]，因此复杂创伤的准确辨别在临床诊疗中十分关键。本文从精神医学的角度对复杂创伤作一综述，为临床界定复杂创伤提供一定依据。

1 难以对复杂创伤定义的原因

创伤这个词通常有多种的解释，比如从医学上讲指的是物理性创伤或是精神性创伤，同时也代指造成这种创伤的事件[4]。多数情况下物理创伤和精神创伤会同时发生，但是我们通常依据创伤应激领域的经典概念，而聚焦于后者，也就是精神创伤[5]。根据以往的文献，很难找到关于精神创伤的准确定义，即便是在专门讨论创伤的著作中，也难以总结出一个清晰的概念。然而，制定一个通用的、普遍的定义已被实践证实是非常困难的。应激本身就包含了许多的维度，例如分型(而分型本身又包括不同的维度：从生命威胁、惧怕伤害、内心丧失等不同的角度进行分型)、复杂性、频率、持续性、可预性及可控性[6]。更进一步地说，巨大灾难与平时争吵这些不同的应激差距明显，性质也不同，但是彼此之间却有着应激严重程度上的过渡，而且也没有实质上的界限来划分一般性的应激和创伤应激。此外，对一个事件应激程度的感知往往取决于个人的主观感受，这也使得客观地定义应激事件变得困难，并且独立于个人赋予的意义[7-8]。

2 对创伤事件的界定是辨别精神创伤的首要任务

一般情况下，没有创伤事件经历的人不会认为在他们的生活中遇到创伤，但是一旦精神创伤出现了，人们则更容易会客观真实地去经历后来的创伤事件，并且更倾向于主观地希望创伤成为一种可能[9]。创伤事件有多种形式，通过对“Ⅰ类型创伤”即单次事件创伤和“Ⅱ类型创伤”也就是复杂创伤或反复创伤的不同特点进行区分[10]，发现Ⅱ类型创伤比以往认为的更加常见，更倾向于相互结合或是叠加，而且通常包含初级关系中的一个基本的暴露，因为侵犯者往往是受害者认识或是有关联的人[11]。复杂创伤或是Ⅱ类型创伤相对于Ⅰ类型创伤不仅仅有着更高的导致PTSD发病的几率，而且也可能会阻碍或改变对一个人的心理发展和社会化，特别是当这种创伤发生在一个人的关键发展时期[12-13]。这种“发展的人际之间的创伤”是复杂的，因此个体不仅承受着当下的焦虑与不安，而且也在个体最基础的身心健康的发展过程中制造了干扰和障碍，这些最基础的身心健康的发展过程包括身体发育成长，自我身份认同，人格一致性的塑造，安全感建立，拥有健康稳定及相互支持关系的能力[14]。此外，在识别复杂创伤的过程中，首要的工作就是要评估导致创伤障碍性疾病的刺激事件，一旦刺激源确定为创伤事件，将有利于对后面精神创伤的确定；假如造成精神创伤的刺激源不被认为是创伤事件，那么就很有必要重新对患者的精神创伤进行评估，从而通过对创伤事件的界定来提高对精神创伤的识别程度。

3 复杂创伤对个体的多重影响

复杂创伤是所有精神创伤的一个亚型，有其自身的特点，并且是对个体发展的阻碍[15]。它所出现的时间是在童年的发展窗口期，也就是自我认知和自我控制这些能力正在形成并巩固的过程中，并对正在发展阶段的儿童安全感及核心关系造成了干扰和侵犯。这些特性将复杂创伤区别于其他类型的精神创伤。

复杂创伤不仅仅包括恐惧的打击，更重要的是对儿童不稳定的、尚未成熟的、刚刚形成的自我的侵害[16-17]。

复杂创伤经常导致儿童自控能力、自我完善感觉，以及经历被爱护、被众多力量支持以促进自控、自我完善的能力和机会缺失。

除了对个体的自我控制、自我完善和安全感产生威胁，复杂创伤还会对其生活及发展造成客观的危害。

复杂创伤中的客观威胁往往还包含DSM-Ⅳ-TR中关于PTSD的诊断标准A1中描述的死亡威胁的显著情形以及对躯体完善的阻碍[18]。比如成人施护者情感上的虐待，就包括了对于儿童心理完善及自我人格的系统打击，或许不会直接造成对生命的威胁，期间也没有发生严重影响自我完善的强暴或是性侵害，但是从长远看，会造成与心理应激的反应与失控相关的自我控制上的严重问题[19]。

因此，由发展过程中负面的内心刺激引起的对自我完善的威胁，特别是当与儿童最开始的家庭关系交织在一起时，就会导致长期的躯体和心理上的应激反应，即便在诸如生命威胁、躯体暴力没有发生的时候也会自行出现[20]。根据这些发现，最近提出的“发展性创伤障碍”要求将暴露于“发展性的不利人际创伤”作为一个客观的指标。

4 临床诊疗过程中复杂创伤的界定

在复杂创伤中，个体在应激性体验过程中的主观反应也已经超出了DSM-Ⅳ-TR中关于PTSD的诊断标准A2对精神创伤的描述。复杂的PTSD或是严重的应激障碍凡是没有特别说明的都在DSM-Ⅳ有所界定[21-23]。虽然最终还是归入了PTSD的相关特点，一些学者仍是以经验为依据描述了童年时期内心精神创伤的相关性。提出的关于有复杂创伤应激症状儿童的进展性创伤障碍诊断标准中，对于“暴力、遗弃、恐惧、强迫、攻击、羞辱”等关于儿童复杂创伤应激障碍的主观标准有着更为着重的规定[24]。

复杂创伤主观成分的描述较先前的PTSD诊断标准A2更为详细，并从现象学上给予更深入的解释。例如，“遗弃”与“攻击”创伤描述的含义比单独的“无助”更为精准，类似的还有“错乱”与“辜负”相对于“恐惧”[25]。解离型失神疾患(dissociative trance disorder,DTD)诊断描述的A2标准提供了相对于以往PTSD诊断标准更为详细具体的患者主观上的创伤感受，并且更具有可操作性[26-28]。DTD中更为复杂的创伤反应相对于害怕、无助、恐惧所对应的精神打击描述得更为详细。对于遗弃创伤的引入也是源于理论和临床工作中对其症状学及遗弃创伤后遗症的客观描述。对于羞耻的引入也同样扩大了临床工作者的关注焦点，从害怕或不安延伸到自我伤害感[29]。对于精神错乱的引入则是秉承了以往研究中认为的暴露于创伤性欺骗的儿童，对于其他的任何刺激都会表现出不计一切的强烈的焦虑和对抗。

由此可见，鉴别复杂创伤并将其归并到精神创伤的一个亚型中，为临床工作者及科研人员的进一步工作奠定了基础，从而能够识别不仅仅有极度惧怕刺激、无助、恐惧经历以及心理自控、安全感急性中断伤害的那些个体[30]。除了与外来威胁相关的高觉醒和高敏感以外，复杂创伤引入了对于个体的内部威胁，也就是无法有效自我控制、自我调节以及运用人际支持增强自我完善。

5 加重复杂创伤影响的心理、社会因素

人群、社区、少数民族乃至社会中长时间累积的不利因素会导致或是加重复杂创伤：经济上贫乏的城市中的外来民族；暴力机关关押的犯人及其子女等家属；遭受过政治迫害、种族屠杀、严刑拷打或背井离乡的受害者；进展性的、智力上或是精神上备受压迫的个体；城市中经受工作和社会等级的打击侵扰的工人和退伍士兵；反复暴露于离奇死亡等各种苦难事件的公共安全应急工作者；无家可归的人及其家属；遭受性侵害和躯体暴力的儿童和成人[31]。

另一个关于复杂创伤的严肃事实是与内心特质的相关性。侵犯者与受害者以及其他家庭成员之间的关系越近，他们就越有可能面对信任分离的情况。作为一种自我保护的策略，受害者也许会选择沉默、保密或是拒绝的方式。结果当侵犯再次发生或再次暴露于创伤中时，这些受害者就无法得到期盼或是需要的援助，这种情境被定义为二次创伤或遗弃创伤。受害者的回应及援助的缺失，与对其的责罚一样，是对信任和援助者责任的背离，更会严重加剧创伤侵犯的影响。这就酿成了最坏的结局，似乎是施护者直接地反复地对脆弱儿童实施创伤或是对儿童的受创漠不关心。由施护者导致的儿童暴露于遗弃创伤之中，会在童年发展成为紊乱型或解离型依恋类型，到了成年期则会成为恐惧型、回避型或解离型的成人依恋类型。儿童相对于成人更倾向于使用分离来应对这种无法抵抗的情形，而且目前有一种假设也认为这种情形会对人格产生影响，以阻止儿童各个方面及成人自我的创伤影响的叠加。而结果则是个体表面上拥有一个相对正常的人格并且社会适应良好，但是对创伤很麻木甚至没有知觉。

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The Definition of Complex Trauma in Psychological Medicine(review)

SHAN Jing,CHEN Deng-feng,FENG Meng-zhe.Harrison International Peace Hospital,Hengshui 053000,Hebei,China

Identification of complex traumatic stress disorders has beyond the traditional definition of trauma and experimentally diagnostic statement of post-traumatic stress disorder(PTSD)in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-Ⅳ-TR).Because of the disturbance of complex trauma,traumatic stress symptoms and its hurt results,it is difficult to make accurate diagnosis and effective treatment.This article began with the reasons why it was hard to define complex trauma,viewed from clinical diagnosis and treatment,discussed the importance of defining complex trauma,its multiple effects on individuals and the psychological and social factors aggravating complex trauma.

complex trauma;definition;multiple effects;review

R749

A

1006-9771(2013)02-0148-03

2012-08-13

2012-09-12)

1.哈励逊国际和平医院，河北衡水市053000；2.海军总医院中医科，北京市100048。作者简介：单敬(1965-)，女，河北衡水市人，副主任医师，副教授，主要研究方向：精神卫生医学。通讯作者：陈登峰。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.02.013