游离指背静脉皮瓣在复杂断指再植术中的应用

刘 凯

（吉林省吉林市中心医院手足显微外科，吉林 吉林 132011）

游离指背静脉皮瓣在复杂断指再植术中的应用

刘 凯

（吉林省吉林市中心医院手足显微外科，吉林 吉林 132011）

目的 观察游离指背静脉皮瓣在修复复杂断指再植中的临床疗效。方法 对合并皮肤及动脉缺损的断指患者 21 例 25 指应用游离指背静脉皮瓣移植方法修复，术中行静脉桥接指固有动脉，同时将皮瓣的静脉与断指的近端静脉吻合，形成静脉回流。结果 21 例患者 25指术后再植指及静脉皮瓣均成活良好，所有患者随访 6 ～ 30 个月，皮瓣质地接近正常，皮瓣感觉部分恢复。结论 游离指背静脉皮瓣治疗复杂断指再植临床疗效好，手术安全，值得临床进一步推广应用。

游离指背静脉皮瓣；复杂断指再植术；修复

近年来随着小血管吻合技术的提高，静脉皮瓣、血管移植、放血疗法及神经血管肌腱转位等技术的应用，使断指再植的成活率及适应证范围明显提高。我科在2010年2月至2012年3月对合并皮肤及动脉缺损的断指患者21例25指应用游离指背静脉皮瓣移植方法进行修复，取得良好的疗效，现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

本组21例断指患者均系2010年2月至2012年3月在我科就诊患者，21例患者25指离断且均合并有掌侧指固有动脉及指固有神经缺损及掌侧皮肤缺损，受伤时间均在10h以内；其中男18例23指，女3例3指，年龄18～49岁，平均31岁；拇指3指，示、中、环、小指共22指；中节离断14指，近节离断11指；指腹动脉及皮肤软组织缺损15指，指背静脉及皮肤软组织缺损10指。软组织缺损面积在1.0cm× 2.1cm～2.2cm×3.0cm大小之间。损伤原因为：机器绞伤15例17指，电锯伤4例6指，切割伤1例1指，压砸伤1例1指。

1.2 治疗方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，如有需要也可采用连续高位硬膜外麻醉，个别情况也可应用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管内麻醉。术中彻底清创，一边清理损伤组织，一边用0.25%的碘伏液反复清洗创面，切除功能不重要的污染组织；显微镜下仔细辨别保留虽有污染，但有重要功能的组织；寻找并标记损伤缺损段远近侧指固有动脉及神经，切除损伤段血管，直至指血管内膜完好处。冲洗创面，并以1‰新洁尔灭液浸泡伤指5min，常规以克氏针或钢丝行指骨内固定。以津下法修复肌腱组织，测量受区皮肤损伤面积并放大10%做布样。依据测量数据，于健侧同指的指背按如下标准选择皮瓣：皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕；至少有一对适当长度（2～3cm）和适当外径（1mm左右）的正常动、静脉分 布于其内，以便能在手术显微镜下吻合；血管的解剖位置应较明确，变异较小；可供足够大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色要能满足受区的需要；皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经；皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大。切取近节指背静脉游离皮瓣，将静脉游离皮瓣远近端倒置于受区。供区以中厚皮片移植覆盖，桥接两侧指固有动脉远近端，并将皮瓣近侧静脉与掌侧指静脉吻合，以利皮瓣静脉回流，缝合皮肤软组织于缺损处，顺行吻合指背静脉。若指腹动脉及皮肤软组织缺损，因静脉有静脉瓣，静脉与动脉要逆行吻合。皮瓣下置橡皮片引流。术后石膏托外固定3周。隔离安置患者于特殊隔离病室，抬高肢体，局部加温，观察再植手指血循环有色泽弹性皮温毛细血管充盈时间等，应用周围血管扩张药物妥拉苏林25mg/6h罂粟碱30mg/6h等，预防感染和常规破伤风抗毒血清1500u肌内注射。术后应严密观察局部血液循环情况，包括皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开出血等情况，发现血液循环障碍，要及时解决。术后择期行肢体功能锻炼，以利再植肢体恢复到理想的功能。

1.3 疗效观察

按断指再植功能评定标准进行评分，包括运动功能、日常生活活动、感觉恢复、血液循环状态、外观、恢复工作情况六项总分共100分，优：80～100分，良：60～79分，差：40～59分，劣：＜40分。

2 结 果

25指断指再植术后无血管危象发生，静脉皮瓣及再植均全部成活，25指综合评分情况为：优：13指，良8指，差4指。术后恢复优良率为84.0%（21/25）。

3 讨 论

断指再植能否成功的关键在血管能否接通。1965年Kleinert应用放大镜接通手指血管和Buncke等用显微外科技术成功地进行兔耳再植与猴拇再植的动物实验后，1966年我国医务人员与日本学者Komatsu(1968年)等相继报告完全离断的拇指再植成功。目前小儿断指再植术手指未节再植术，十指离断再植术等高难度手术的成功，标志着显微外科已经发展到了新的高度，使患者断指后能够成功再植，恢复断指功能，减少致残，减轻了家庭及社会的负担。人体软组织的静脉血管系统分为浅、深两组，均起自微静脉血管网。浅组静脉系统指皮肤的非伴行性浅静脉，无动脉伴行。皮瓣的血供通过皮瓣中静脉的逆向回流即小静脉→集合微静脉→毛细血管微静脉→乳头下微静脉网提供。血液最后从创缘渗出。静脉中营养成分较动脉中少，但仍有营养供皮肤使用。所以静脉皮瓣中无论流动的是动脉血还是静脉血，均有营养供皮瓣使用，以上软组织特点提供了游离指背静脉皮瓣修复断指再植的解剖基础[1,2]。复杂断指的再植成功，最关键的是对断指血管损伤的判断和处理，原则上血管吻合的顺序是先缝指背静脉然后再缝指动脉在缝接血管前应开始予以6～10%低分子右旋糖酐500mL作静脉点滴在吻合血管时局部以10～100u/mL肝素等渗盐水间断地冲洗。术后应用疏通微循环、抗炎、扩张血管等药物；局部保暧、抬高；及时处理血管危象。术后3周开始，采用多种主动、被动锻炼；结合康复医生的治疗，以利断指再植成功后的功能恢复，目前我国断指再植处于国际领先地位，不仅应注重成活率的提高，还应注重再植肢体的功能恢复。

本组21例25指合并有掌侧指固有动脉及指固有神经缺损及掌侧皮肤缺损的断指患者采用游离指背静脉皮瓣修复，术后患者优：13指，良8指，差4指。术后恢复优良率为84.0%（21/25）。由此可见，应用游离指背静脉皮瓣修复合并有掌侧指固有动脉及指固有神经缺损及掌侧皮肤缺损的断指患者，皮瓣成活质量好，断指再植后成活率高，功能恢复好，疗效满意，值得在有适应证的患者中推广应用。

[1]顾玉东,王澍寰,侍德.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2001:610-611.

[2]吴在德.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:197-199.

R658.1

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：1671-8194（2013）03-0084-02