微创引流术治疗高血压性脑出血研究进展

吴长武

广西壮族自治区柳城县人民医院，广西 柳城 545299

高血压性脑出血约占脑血管疾病的1/3，多发生在50－60岁有高血压动脉硬化的病人，年发生率 (14～15)/10万，病死率占脑血管疾病的首位。内科治疗高血压性脑出血效果较差，病死率高达40% ～70%［1］;外科手术在高血压性脑出血中取得良好的疗效，及时有效清除颅内血肿可有效缓解占位效应造成的脑组织受损，减轻周围脑组织水肿引起的继发性脑损害，改善局部血流，减少血肿周围神经元损伤程度，降低病死率和致残率［2－5］。高血压脑出血手术方法主要有开颅血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、微创硬通道穿刺血肿清除术，以及软通道微创穿刺血肿清除术等［6］。由于微创引流术治疗高血压性脑出血临床疗效优于传统的开颅手术治疗及内科保守治疗，现在在国内广泛用于治疗高血压性脑出血，成为临床应用及研究的热点技术。

1 微创引流术优点［7－10］

微创引流术治疗高血压性脑出血取得良好的临床疗效，与内科保守治疗及传统的开颅手术治疗相比，有以下优点:①快速清除血肿，解除血肿对脑组织的损害，是治疗高血压性脑出血较理想的治疗方法;②对脑损伤轻微，不易造成颅内感染，有利于神经功能恢复;③安全有效，有利于高龄脑出血患者的救治，术后并发症少;④手术过程对麻醉要求低，仅需局麻，不需输血，减少抗生素等药物的使用;⑤操作简单，手术时间短，费用低;⑥不需要特殊设备，对手术场所要求低，适宜在基层医院开展等。临床疗效优于传统开颅手术及内科保守治疗。

2 微创引流术的临床应用

2.1 病例选择 微创引流术在临床中应用越来越广泛，但微创引流术并非适合所有类型的高血压性脑出血，有研究表明［11］，微创引流术疗效与出血量密切相关:对于出血量＜60ml患者比较适合，出血量＞60ml患者疗效差，出血量＞80ml患者疗效很差，与保守治疗无显著性差异。与出血部位密切相关:小脑及脑室出血，手术能解除脑脊液的梗阻，疗效显著优于保守治疗组;位于脑叶及外囊的表浅血肿，效果较好，而对于基底区及内囊的出血疗效差。与术前患者意识状况有关:术前意识状况越差的病人手术效果越差，研究表明GCS＞8的患者较为适合微创引流手术［12］。另外，病人年龄、身体情况也将影响微创引流手术的治疗效果。因此，应结合患者出血量、出血部位、术前意识、年龄、身体状况等因素综合分析，制定合理方案。

2.2 穿刺方式选择［13］微创术可分为单靶点和多靶点穿刺，根据出血形状、出血部位、出血量选择手术类型。类圆形或椭圆形的脑内出血，可做单针穿刺;丘脑出血或基底节出血破入脑室者做单侧脑室引流，小脑出血先行侧脑室引流，再行血肿穿刺，硬膜外或硬膜下血肿根据血肿量选择单针或双针穿刺;大量出血或不规则血肿选择双针穿刺，大量出血破入脑室可选择双针穿刺+脑室引流，伴脑脊液循环梗阻者应加做侧脑室穿刺等。

2.3 手术时间选择 微创颅内血肿清除术的手术时机选择关系到患者的预后，这是因为脑出血在出血20～30 h后开始形成血肿，血肿可对周围的脑组织产生挤压作用，从而导致继发性脑水肿［14］。脑水肿在出血后8 h逐步加重，于第3天可达到水肿高峰。这时破裂的血管闭合尚不牢固，过早清除血肿则易再次使血管破裂而出血，过迟清除血肿则使血肿周围脑组织发生水肿和液化，导致日后神经功能恢复差，因此，多数学者认为出血后6～8 h是较佳的手术时机［15］。对于急性迅速进展型幕上高血压脑出血宜在超早期迅速手术治疗，越早越好［16］;但对于多数患者，过早手术容易导致术后再出血，加重脑出血的危险［4］。手术时机的选择主要是权衡血肿对脑组织的伤害及再出血的危险。目前对手术时间的选择上仍存在争议，有学者主张超早期(＜6h)手术，认为此时手术血液尚未完全凝固，血肿容易被抽吸，避免血肿增大继发脑水肿的危险［17］;有学者认为超早期手术术后再出血发生率占83%，6～24h内手术术后再出血占17%，24h后手术者基本不会出现术后再出血［18］，因此，多数学者认为病发6～24h手术效果较为理想［19］。

2.4 常见并发症及预防

2.4.1 术后再出血 术后出血是高血压脑出血后最常见的并发症，是此类疾病死亡的重要原因之一，除了与手术时间选择及患者个体差异有关外，还与多种因素有关系，常见原因有术前评估欠佳、定位不准、术中抽吸负压过大、血压波动过大及影响血压波动的因素有关［20］，有学者详细研究了术后再出血的因素，发现咳嗽、恶心、呕吐、排便、情绪激动、使用升压药物等对再发出血影响差异有统计学意义，喷嚏、癫痫发作、憋尿、冲洗不当、输液反应对再发出血影响有极显著性差异［21］。针对术后再出血的原因，采取以下措施避免术后再出血的发生:①选取合适手术时间，对于生命体征相对稳定患者，宜在发病6h后手术;②术前精确定位，避免穿刺针位于血肿边缘;③术前注意控制血压;④术中控制抽吸速度与抽吸量;⑤密切监视引流量与引流液色泽、性状、温度的变化，及时准确了解再出血的情况;⑥控制诱发血压波动导致再出血的因素，如喷嚏、憋尿等;⑦注意药物使用诱发再出血的可能。

2.4.2 颅内积气［22－24］颅内积气是微创引流术的常见并发症，少量颅内积气可自行吸收，发生大量颅内积气病人会表现出头痛、呕吐、烦躁不安等症状，大量颅内积气可通过调节体位，使穿刺点成为最高点，气体排出。造成颅内积气的主要原因:抽吸量过大、冲洗时出量大于入量，患者脑萎缩、咳嗽、喷嚏、屏气等因素造成颅内压波动，体位及手术中的操作失误都可能引起颅内积气。针对颅内积气，采取以下措施避免其发生:①术前认真检查各个部件，正确安装设备，确保紧密、牢固，保证穿刺引流系统有良好的密闭性;②首次穿刺抽吸控制在总血肿量的2/3以内，并注意控制引流速度，保证出入量平衡;③尽量减少针体对穿刺通路周围颅骨的磨损，确保穿刺通路的密闭性;④加强术后护理，防止引流管意外脱落等。

2.4.3 脑脊液渗漏及颅内感染［25－26］:脑脊液渗漏及颅内感染是微创引流术的并发症之一，表现为伤口渗湿、水肿，由于血脑屏障被外力破坏，造成颅内和外界相通，细菌和病毒在脑脊液高营养环境中极易生长，造成化脓性脑炎、脑脓肿菌血症、败血症及脓毒血症等导致拔管后颅内感染。手术操作不当、微创针放置时间过长或拔针时对创口处理不当都可能引起脑脊液渗漏。解决脑脊液渗漏的方法:①采用骨蜡密封、切口缝合、加压包扎等方法密封颅内外通道;②采用软通道引流术增大脑组织与管道的密封性;③加强护理，及时调整引流袋高度，防止引流液回流;④使用脱水剂降低颅内压，减少拔管前后脑脊液沿通道溢出;⑤拔管前后加大抗生素的用量，局部切口采用庆大霉素密封避免细菌和病毒感染;⑥亚低温治疗;⑦采用中药辅助康复治疗等，最大程度降低脑脊液渗漏及颅内感染。

2.4.4 其他 避免肺部感染、消化道感染及泌尿系统感染［27－28］等，确保微创引流术达到最佳临床疗效。

3 展望

近年来，微创引流术在高血压性脑出血中广泛应用，取得良好的临床效果，随着微创神经外科技术和设备的发展，微创引流术在高血压脑出血中的应用越来越广泛，但微创引流术在临床应用中还存在一些问题。手术治疗应当个体化，重要的是确定手术时间窗和适应证。手术的目的在于迅速清除血肿，充分止血，减轻或阻止继发性脑损害，缓解局灶性和弥漫性颅内压力，改善脑循环，最大限度地抢救处于可逆损伤状态的神经细胞，促使意识恢复及神经功能的改善。随着显微技术、新材料的应用，微创引流术作为一种极具潜力的治疗方法应用于高血压脑出血将逐渐得到认可，但还需要在促进血肿液化方面取得更大的突破，真正地体现出微创引流术的优越性。

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