慢性肺源性心脏病急性发作期中医辨证论治

庞国彪

四川省西充县中医医院，四川 西充 637200

肺心病是我国常见的呼吸系统疾病，西医以控制性氧疗，积极有效的抗感染，保持气道通畅，纯正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，降低肺动脉高压，控制右心衰，营养支持及处理并发症等为主要的治疗方法，急性发作期以反复发作的咳嗽、咳痰、气紧、心累、面唇紫绀、双下肢水肿等为主要临床表现。在西医治疗的同时，配合中药汤剂口服，常能提高临床疗效。

1 中医辨证论治

1.1 肺气郁闭证 咳嗽痰多或痰粘稠，痰色白或黄白相间或脓稠痰，胸闷，气喘，口腻，腹胀，舌质淡，苔白或白腻、脉滑。

治法:宣肺平喘，化痰止咳。方药:以三拗汤加瓜蒌薤白半夏汤加桔梗汤为基础加减 (基础方)。麻黄、杏仁、全瓜蒌、薤白、法半夏、桔梗、甘草。

1.2 肺脾两虚证 咳嗽、痰多或痰粘稠难咯、气短、乏力、语声低微或声音嘶哑、脘腹胀满、纳差、面色萎黄、大便稀溏或虚坐努责。舌淡、苔白、脉沉或细弱。

治法:温肺健脾，化痰平喘。方药:香砂六君子汤合基础方。广木香、砂仁、陈皮、党参、茯苓、炒白术、麻黄、杏仁、全瓜蒌、薤白、法半夏、桔梗、甘草。

1.3 阳虚水泛证 咳嗽，痰多，咳而上气，心悸，动则喘甚，不能平卧，身肿以双下肢为甚，小便短少，颜面晦暗，形寒畏冷，舌淡胖或紫黯，苔白滑，脉沉细。

治法:温阳利水、化痰平喘方药:真武汤加五苓散合基础方。附子、桂枝、茯苓、炒白术、泽泻、猪苓、麻黄、杏仁、全瓜蒌、薤白、法半夏、桔梗、甘草。

1.4 瘀血阻络证 咳嗽，痰多或少，心悸，气促，胸闷不舒，面唇甲青紫，双下肢肿，舌质紫黯或瘀斑、瘀点，舌下青筋迂曲粗大，脉细或结代。

治法:活血化痰、宣肺平喘。方药:桃红四物汤合基础方加泽兰。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、麻黄、杏仁、全瓜蒌、薤白、法半夏、桔梗、甘草、泽兰。

2 讨论

中医无肺心病病名，根据急性发作期的临床症状，其治疗可参见喘证、肺胀、痰饮等篇目病症，但缺少针对性，不利于指导临床用药。笔者以中医理论为指导，将其分为四型，能较好符合临床实际，指导临床医疗工作。

中医对慢性阻塞性肺病的认识，早在《内经》就有论述，《素问·咳论》中描述:皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒;肺寒则外内合邪，因而客于上，则为肺咳。指出其病机为内外合邪所致。《黄帝内经》至以后历代医家也对其病因、病机、病位、病性皆有诸多论述，归纳如下:①肺气本虚，复感外邪，邪气犯肺，壅塞不通，是导致本病的根本病机。《灵枢》曰“形寒寒饮则伤肺;肺胀者，虚满而喘咳”。《诸病源候论》云:“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”又云:“肺为微塞所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气也”。②痰浊，水饮，痰血为肺胀急性期的主要病理因素，气虚气滞，气滞塞胸为重要病理环节。 《素问》中有“颈脉动，喘疾咳，日水”的论述。《金匮要略》有“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”及“心下坠，大如盘，边如旋杯，水饮所作”的论述，《寿世保元·痰喘》有描述其发病的症状，并指出其病因为“痰涎潮塞”。 《丹溪心法·咳嗽》指出其发病为“痰挟瘀血，碍气而病”。《血症论》则说:“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消 “。以上论述说明痰浊，水饮，瘀血与本病密切相关，三者常相互影响，兼见为病。肺气郁滞，脾失健运，产生痰浊，渐因肺不布津，脾虚不能转输，肾虚失于蒸化，痰浊水饮潴留，阻塞气机，血液亦为之瘀滞，加之年老体弱，正气不足，亦因虚致瘀。痰浊水饮瘀血三者互结胸中，壅塞于肺，而气虚气滞，又加重痰浊，水饮，痰血的停留，形成恶性循环。③肺脾肾三脏功能失调在本病发生中具有重要作用，其病变在肺，其次影响脾肾，甚而累及于心。《济生方》云:肾为生痰之本，肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳不喘”。《圣济总录》则说，肺肾气虚，则可致喘息不得安卧等等。综观历代医家论述，对本病病因病机的认识，可概括为:六淫乘袭，首先犯肺，肺病迁延，影响致脾肾，后期累及于心。外邪犯肺，肺失宣降，为咳为喘，子盗母气，脾失健运，则致肺脾两虚，咳喘壅塞。久病多虚，穷必及肾，肾为气之根，肾气疲惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。且肾主水，肾阳虚衰，则不化气行水，水邪泛溢则肿，上凌于心肺，则喘咳心悸;肺虚治节失职，不能助心行血，则血行涩滞，而成气虚血滞，血滞气阻，由肺及心的恶性后果，临床上可见心悸，紫绀，水肿，舌质黯淡等症。心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步可致心肾阳衰，呈现喘脱危候。总之，本病的发生，以肺脾肾三脏功能失调导致痰浊水饮瘀血等病理产物成为内因，以外感六淫中风寒湿邪为发病诱因，属本虚标实。以肺脾肾气虚，晚期则可气虚致阳或阳虚或阴阳两虚为本，以痰浊水饮瘀血互结为标，二者相互作用，使本病虚实夹杂，迁延难愈。因此，在肺心病急发期，应以宣肺平喘，化痰止咳，健脾温肺，温阳利水，活血化瘀为治疗大法。在临床诊疗过程中，也可出现患者口干，痰粘稠难出，舌质红绛无苔或咯黄色脓稠痰等症，前者则可能为气虚运化无力，气血津液失于蒸腾之象，不可误为阴虚而妄投滋阴之品;后者则为肺气郁闭不宣，痰浊郁而化热所致，不可误认为内热而误下清热之剂，犯虚虚实实之诫。