甲状腺乳头状癌选择性颈内淋巴结清扫的手术指征及效果研究

阮永军

甲状腺癌的最常见类型是乳头状癌，约占75% ～80%，其颈部淋巴结转移率约为30% ～80%［1］，对于临床淋巴结阴性患者，术后淋巴结转移率可达82%［2］。因此，对于甲状腺乳头状癌选择性颈部淋巴结清扫术的手术指征值得探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2008年1月至2012年2月诊治的甲状腺乳头状癌患者105例，其中男45例，女60例，年龄22～78岁，平均年龄(40.28±9.21)岁，病理类型：甲状腺乳头状癌97例，甲状腺微小乳头状癌8例；肿瘤直径0.4～3.5 cm，平均(1.81±0.22)cm。所有患者术后均经病理确诊，术前颈部查体、彩超或颈部CT扫描均未发现颈部淋巴结转移，单侧56例，双侧39例。

1.2 手术方法和分组 肿瘤直径＜1 cm且无甲状腺包膜侵犯者为A组，行同侧Ⅵ区淋巴结清扫术，肿瘤直径1～3 cm为B组，行双侧Ⅵ区淋巴结及同侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结术中冰冻，病理冰冻报告为转移癌者改行良性颈淋巴结清扫。肿瘤直径＜1 cm或1～3 cm但无包膜侵犯，且为单侧这，可行同侧甲状腺腺叶+峡部切除，肿瘤直径＞3 cm或合并包膜侵犯或肿瘤位于甲状腺峡部或双侧多发病灶者，均行全甲状腺切除术。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件分析数据，两组间计数资料的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

105例患者中，颈部淋巴结转移共56例，淋巴结转移总阳性率为53.33%，A组45例患者中共有18例出现同侧Ⅵ区转移，转移率为40%，B组60例患者中共有38例出现同侧Ⅵ区转移，转移率为63.33%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，B组同侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移率为25%(15/60)。

3 讨论

甲状腺乳头状癌目前仍有较高的发病率，手术切除仍是治疗甲状腺癌的主要手段，对于肿瘤原发灶的处理，目前已经有比较统一的已经，对肿瘤直径＜1 cm或1～3 cm但无包膜侵犯，且为单侧这，可行同侧甲状腺腺叶+峡部切除，肿瘤直径＞3 cm或合并包膜侵犯或肿瘤位于甲状腺峡部或双侧多发病灶者，均行全甲状腺切除术，但也有研究认为对于肿瘤直径＜1 cm者，但有放疗史或分化型甲状腺癌家族史者亦推荐行甲状腺全切除术［3-4］。但目前对于临床颈部淋巴结阴性的甲状腺乳头状癌的选择性淋巴结清扫指证尚无统一观点，本研究甲状腺乳头状癌选择性颈内淋巴结清扫的手术指证及效果。

国内外均有学者研究表明，甲状腺癌颈部淋巴结转移首先由甲状腺到同侧Ⅵ区再到对侧Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ区及纵隔淋巴结。甲状腺癌转移的一般模式为原发灶-中央区淋巴结-颈侧区淋巴结-远处转移，但Machens［6］等研究表明，甲状腺乳头状癌患者淋巴结转移可呈跳跃式进行，有研究认为对临床淋巴结阴性的患者，仍有92%患者出现前哨淋巴结转移，其中85%位于Ⅵ，其余位于Ⅲ、Ⅳ区，因此，其转移的第一站多位同侧Ⅵ区淋巴结，但部分患者可以第一站即转移至同侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，临床上在对的颈部淋巴结的处理中应充分重视Ⅵ区、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结的清扫。本研究根据肿瘤的直径和包膜侵犯等情况，将研究对象分两组，肿瘤直径＜1 cm为A组行同侧Ⅵ区淋巴结清扫术，肿瘤直径1～3 cm为B组行双侧Ⅵ区淋巴结及同侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫，结果表明，105例患者中，淋巴结转移总阳性率为53.33%，其中A同侧Ⅵ区转移率为40%，低于B组(63.33%)，两组比较具有统计学差异，B组同侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移率为25%。

因此，对甲状腺乳头状癌临床淋巴结阴性患者，应根据肿瘤大小行相应区域淋巴结清扫，并重视双侧Ⅵ区、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结的清扫，提高临床治疗效果，改善患者预后。

［1］ 刘小华，张敬彬，陈金剑，等．甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫术临床分析．海南医学，2010，21(20)：58-59.

［2］ 潘烨，邹建华，郑起，等．预防性中央区淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌安全性的 meta分析．中国现代普通外科进展，2010，13(1) ：26-2

［3］ White ML，Gauger PG，Doherty GM，Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer ．World J Surg，2007，31(3) ：895-904.

［4］ Roh JL，Park CL ．Total thyroidectomy plus neck dissection in differentiated papillary thyroid carcinoma patient：pattern of nodal metastasis，morbidity，recurrence，and prospective levels of serum parathyroid hormone ．Ann Surg，2007，245 ：604-610．

［5］ 诸林海，丁向民．甲状腺乳头状癌Ⅵ区阳性淋巴结数与清除方式的选择．中国现代普通外科进展，2009，12(7)：576-579

［6］ Machens A，Holzhausen HJ，Dralle H．Skip metastasis in thyroid cancer leaping the central lymph node compartment．Arch Surg，2004，139：43-45．