1例重症慢性阻塞性肺病经气管切开后成功治愈拔管的护理体会

吴 丹

（武汉市中心医院，湖北 武汉 430000）

1例重症慢性阻塞性肺病经气管切开后成功治愈拔管的护理体会

吴 丹

（武汉市中心医院，湖北 武汉 430000）

慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是一种以气道阻塞为主要特征的严重呼吸道疾病，晚期常并发呼吸衰竭，使病情加重，而需要使用呼吸机治疗，在应用呼吸机的过程中，常常会因各种并发症而使上机时间延长、撤机困难，甚至导致治疗失败患者死亡，通过此慢阻肺呼吸衰竭患者应用呼吸机过程中的护理进行回顾性分析，制定了相应的护理对策，以期提高治疗的成功率。

慢性阻塞性肺病；机械通气；拔管；护理

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一组以慢性不可逆性或可逆性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特征的疾病总称。主要包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张症等。COPD是一种常见呼吸系统疾病，在疾病加重期常需要进行机械通气治疗，其病死率较无基础呼吸系统疾病患者明显升高。我科收治1例重症COPD患者，经过精心护理，取得良好治疗效果，成功治愈，康复出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，63岁，因10年前咳嗽咳痰，确诊为慢性阻塞性肺病，近期出现反复咳嗽咳痰加重2天入院，患者咳嗽严重时可出现喉头痉挛现象，并且意识丧失，入院后即查血气分析示PO236mmHg（1mm Hg=0.133kPa），PCO295mmHg，为严重呼吸衰竭。予以无创呼吸机辅助呼吸，但复测血气分析仍为PCO290mmHg，未得到明显改善，且患者神志呈嗜睡状态，不能很好配合无创呼吸机，易加重腹部胀气，产生应急性消化道出血，与其家属沟通后予以气管插管，并于14d后行经皮气管切开术，为防止患者不耐管现象，使用小剂量镇静剂，经心理疏导后患者接受带管，停用镇静剂。

2 护 理

2.1 病房的管理

限制RICU的人员流动，严格执行病房限人、限时探视制度，探视人员进入病房必须更换衣、鞋。室温保持在18～22℃，湿度在50%～60%，病房每日紫外线空气消毒2次，含氯消毒液湿拖地面3次。严格执行一床一巾，患者出院后做好清洁消毒工作，做好医用废弃物的处理，定期开窗通风及做空气培养。物品专人专用，有条件者应指定专人进行护理。

2.2 患者的管理

2.2.1 加强营养：给予高营养、高热量、高维生素的流质饮食进行鼻饲饮食，必要时增加增强免疫力的药物，以增强抵抗力。需严格执行鼻饲注意事项，鼻饲前后半小时将床头抬高30°～45°以预防反流[1]，且鼻饲前应将痰液抽吸干净，并回抽胃液，检查是否有胃潴留现象。鼻饲速度要慢，匀速一次量100～200mL为宜，如条件允许尽量选择泵入肠内营养液。鼻饲后30min内不得进行翻身、吸痰等操作，以防呕吐误吸进入气道，引起感染。

2.2.2 心理护理：加强对患者不良情绪的疏导，与患者家属的沟通与协作，共同鼓励患者积极配合治疗，患者不能用语言沟通，采用书写、手势、触摸、肢体接触、音乐等方式来进行交流，及时达到满足患者的合理需要，增强患者的信心。

2.2.3 口腔护理：长期进行机械通气的患者，应加强口咽部的管理，气管切开的患者应更换切口周围每日2次，如敷料污染随时更换。每日行口腔护理2次，及时清理口腔分泌物，每周定期做口咽部及痰液细菌培养，根据药敏选用针对性强的抗生素；为气管插管患者行口腔护理时可由2人共同协助完成，在固定好气管的情况下充分清洗口腔各个部位，有效降低口腔内的细菌滋生。

2.3 气道的护理

2.3.1 加强气道的湿化：建立人工气道后，上呼吸道对空气的加温和湿化作用消失，纤毛运动减弱，易导致肺部感染，因而需加强呼吸道的湿化。可使用蒸汽加温湿化器，将水加热产生蒸汽混入吸入的气体中，达到加温加湿的作用或使用人工鼻，也可用微量泵进行准确、匀速的持续气道湿化，泵速以10～12mL/h，每24h约250mL。也可根据痰液的稀释程度随时进行调节，使气道始终保持良好的湿化状态，降低痰液的粘稠度，易吸出，从而降低了肺部感染的机会[2]。

2.3.2 气囊的管理：气囊充气使套管（插管）与气道密闭，有利于呼吸机工作正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃内反流物进入气道。理想的气囊压力是有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，即许希嘉[3]提出的最小封闭压力，临床通过portex套囊压力测定仪测定。且邱海波[4]认为，短时间的套囊放气并不能达到恢复粘膜充血的目的，反复的放气还会增加反复误吸的可能，因此，RICU的护士应使用测定仪测量套囊压力，并班班交接。

2.3.3 呼吸机的管理：正确使用呼吸机，护士应根据患者情况、体温、气道湿化程度、病室温度调节呼吸机湿化器温度，达到呼吸道湿化的目的。呼吸机管道是患者呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要的污染源[5]。目前更换呼吸机管路1次/7d，管路污染随时更换，冷凝水及时倾倒，严禁将冷凝水随手倒在地上，应将其按感染性废弃物处理，更换管道后要及时消毒手，避免交叉感染。

2.3.4 吸痰的护理：吸痰时应严格无菌技术，一人一次一管。吸痰前可进行翻身叩背，使痰液易于吸出，吸痰应由浅至深，禁忌一插到底，以免将气道外部的痰液带入气道内[6]。吸气道和吸口腔的吸痰管要严格分开，选用质量好、透明、粗细适中、前段有数个小孔的吸痰管，其内径不超过气管管腔的1/2，吸痰完毕应及时脱去手套，洗手，切断交叉感染的途径[7]。

3 拔管的管理

准确掌握堵管和拔管的时机。如患者呼吸平稳，低氧状态纠正，咳嗽吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，肺部炎症完全消退，无发热，即可拔管。拔管前行堵管，一般第1天塞住管腔的1/3，第2天塞住管腔的1/2，第3天全堵塞管腔，如堵塞24～48 h后无呼吸困难，无缺氧，血氧饱和度维持在95%以上，能入睡、生命体征平稳、咳嗽有力即可拔管。拔管前清洗并消毒切口周围皮肤，拔管后用蝶形胶布拉拢2～3 d即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。

4 小 结

慢性阻塞性肺病是一种长期慢性肺部疾患，其对肺部的损伤是不可逆的，患者到了晚期大多会加重发生呼吸衰竭，从而进行机械通气。患者本身长期患病，又入住RICU，陌生的环境，身体的不适，仪器的使用增加了患者恐惧、焦虑、不安心理。通过对该患者的护理体会的总结帮助患者缩短住院时间，降低病死率及住院费用，提高患者的生活质量。

[1] 杨燕.人工鼻代替湿化罐预防呼吸机相关性肺炎[J].实用临床医药杂志,2008,12(5):85.

[2] 繆静波,冯琦蔚,王佩珍,等.三种不同呼吸道湿化方法对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].解放军护理杂志,2009,26(3):5.

[3] 许希嘉,许雪芝,李爱霞,等.人工气道机械通气的护理进展[J].现代护理,2004,10(5):469-471.

[4] 邱海波.ICU主治医师手册[M].南京:江苏科学技术出版社,2007:227.

[5] 饶晓玲,万喜英,徐英.发生呼吸机相关性肺炎的相关因素及护理[J].现代护理,2006,12(6):512.

[6] 江东红,曾清.气管切开患者ICU内肺部感染分析与护理对策[J].中华护理杂志,2001,36(3):178-179.

[7] 智莉.呼吸机相关性肺炎30例呼吸机管道细菌污染状况分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志,2008,14(17):4.

R473.6

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1671-8194（2013）22-0328-02