脊柱转移性肿瘤的外科治疗策略

陈芳田 彭 丹

（中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011）

脊柱转移性肿瘤的外科治疗策略

陈芳田 彭 丹

（中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011）

脊柱是肿瘤人体骨转移较常见的部位，而脊柱转移性肿瘤则属一种当恶性肿瘤到达晚期并转移、扩散至脊柱的恶性肿瘤疾病。脊柱转移性肿瘤患者由于其平均生存期时间过短，而任何治疗方法也已不能改变其转归，故治疗此症则多以控制患者疼痛、保留其神经功能的姑息性治疗为主要手段。本文就针对脊柱转移性肿瘤的外科治疗策略做一简要综述。

脊柱；骨肿瘤；转移；外科治疗

众所周知，任何形式的恶性肿瘤均能转移到骨上，而脊柱则是肿瘤发生骨转移最为常见的部位之一。在以往的转移性肿瘤中，根据其转移的发生概率，我们将肿瘤骨转移分为“亲骨性”及“厌骨性”两种。在亲骨性转移中，以前列腺癌最为明显，其转移比例高达84%；其后是乳腺癌、甲状腺癌、肺癌。而在厌骨性转移中，随着近来此类肿瘤患者发病率的不断增多，发生转移的概率也相应增加。由于此病症的复杂及多样性，一直是备受现今医疗界关注的重要课题之一，而在临床治疗此症上则存在着众多争议，治疗方式也多种多样。随着现今外科手术以及影像学检查等技术水平的不断提高，对于脊柱转移性肿瘤的外科手术治疗取得了明显的进展。

1 外科手术治疗的目的

据相关研究资料表明，脊柱转移性肿瘤患者的平均生存时间多为6～15个月，而患者如果发生脊髓受压及马尾神经症状则生存时间更会缩短到3～5个月。故对于脊柱转移性肿瘤患者在制定外科治疗策略上，则需以提高患者生存质量为首要目的，多采用尽力控制患者的疼痛症状，改善及维持患者神经、脊髓功能、脊柱稳定性为主的治疗手段[1]。

2 手术前评估

在应用手术治疗脊柱转移性肿患者上，正确判断其手术适应症则是成功治疗的首要条件之一。据有关研究显示，预期生存时间＞6个月以上且符合以下条件患者则可以考虑进行手术治疗：患者脊柱畸形及不稳定、椎间盘、骨折片压迫脊髓、马尾及神经根；患者疼痛程度严重且经其它类治疗无改善；患者放、化疗不敏感，或经放、化疗及激素治疗后无效；患者具有一般手术耐受能力，未发生因原发肿瘤及化疗引起的免疫功能损伤；另对于穿刺活检查失败或肿瘤转移不能确诊的患者也可给予进行手术探察，并可进行原发性肿瘤的控制治疗[2,3]。在2001年由Tomita等提出了针对原发性肿瘤的恶性程度、内脏转移及骨转移灶三项指标而进行判定的术前评估指标，患者分值越高，则表示愈合越差。该评分系统不但能准确判断其手术适应症，甚至能给予制定患者手术方式带来合理的依据。而Tomita等就通过采用此治疗策略前瞻性治疗61例脊柱转移瘤患者，并取得了满意的效果[4]。

3 手术治疗的禁忌证

同样在对于脊柱转移性肿患者的手术治疗上，对手术禁忌证的正确判定也很关键。首先对于身体情况较差的肿瘤转移患者，就需要严格考虑其能否进行手术。此类患者应尽量以在支持治疗的基础上进行准确的手术风险评估，从而掌握患者的手术耐受能力。其次，对于预期生存时间＜3个月的患者，应针对患者病史、身体情况、实验室及影像学检查结果建立全面且拥有可操作性的评估系统。现今成功运用较多有荷兰模型分析系统（The Dutch Model Scoring System）[5]。最后则是对于脊柱多处节段出现肿瘤转移的患者，由于其手术创伤过大，难于固定，预后相对较差，手术前应作慎重评估。

4 手术方法的选择

对于脊柱转移性肿瘤患者手术治疗的方法多种多样，而我们则需要针对患者病情及症状的不同来制定以个性化为原则的综合性手术方案。术前对患者肿瘤原发类型、肿瘤转移情况以及患者身体功能情况等作详细评估。对预期生存时间较短且身体情况较差者可使用侵袭性较小的手术方法，而对于预期生存时间较长且身体情况相对较好的患者则可以采取大面积的肿瘤病灶切除方法。

5 手术方式

现今治疗脊柱转移性肿瘤的手术方法较多，其主要包括以下几种：

5.1 神经阻断术

此术式是其主要通过对患者脊髓丘脑束以及脊髓束进行切断，来起到止痛的效果。此方法可针对骶骨疼痛非常严重的患者进行，但相对运用率较少。

5.2 椎板切除术

此术式则以通过单纯的椎板切除来达到脊髓减压的目的。但是由于脊柱转移性肿瘤的病灶多处于脊髓的前外及后外处，单纯后侧转移的病灶甚少，故此种方式运用也较少。

5.3 全脊椎切除内固定术

此术式是针对累及脊椎体及附件的胸腰椎肿瘤而进行全脊椎切除。此术式也是公认最具疗效的手术方式，能够显著减少脊柱肿瘤的复发高率。然而，前后联合入路全脊椎切除以及稳定性重建则是最常用的手术方式，此方式具有手术时间过长、患者创伤大、出血量多等缺点，给治疗带来了一定的困难[6]。随着现今外科脊柱技术的不断成熟，胸腰椎一期后路全脊椎切除术也逐步完善，据陈龙等报道，此类手术时间已控制在6～10h内，患者出血量为600～1800mL，且所有患者术后VAS评分显著改善，随访2年以上无局部肿瘤复发[7]。

5.4 射频消融及微创技术

射频消融（ radio frequency ablation，RFA）是近年来一种全新利用射频波直接穿刺到肿瘤病灶，通过激发组织细胞进行等离子震荡而产生高热作用的技术。此术式能够使高温直接作用于病灶，使肿瘤组织发生脱水、干燥从而引发凝固性坏死，有效起到杀灭肿瘤组织的作用。但由于此方法具有只能对局部肿瘤细胞进行治疗且无法根治肿瘤等特点，也只能算是一种姑息性的治疗方法[8]。而微创技术则是利用微创外科手术的方法作用于肿瘤病灶的全新方法。其中以球囊扩张椎体成形术为典型术式。其既应用骨水泥对椎体进行了加固，又通过其形态产生转变时发出的高温对肿瘤组织起到了杀灭效果。

综上所述，脊柱转移性肿瘤属一种复杂且恶性的肿瘤性疾病。在外科手术治疗上，我们应根据患者疾病的症状、身体情况等作出准确的术前评估，制定以个体化为原则的综合治疗策略，选择最合理的手术方式，以取得最明显的治疗效果，延长患者的生存时间，提高其生命质量。

[1]李熙雷,董健.脊柱转移性肿瘤的外科治疗[J].中华临床医师杂志,2011,5(16):4618-1620.

[2]Choi D,Crockard A,Bunger C,et al.Review of meta static spine tumour class if ication and indications for surgery : the consensus statement of the Global Spine Tumour Study Group[J].Eur Spine, 2010,19(2):215-222.

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[4]Tomita K,Kawahara N,Kobayashi T,et al.Surgical strategy for spinal metastases[J].Spine,2002,27(10):298-306.

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[6]Hu Y,Xia Q,Ji J,et al.On e-stage combined posterior and anteriorapp roaches for excising thoracolumbar and lumbar tumors : surgical and on cologicaloutcomes[J].Spine,2010,35(5) : 590-595.

[7]陈农,李熙雷,董健,等.一期后路全脊髓切除治疗胸腰椎恶性肿瘤[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(8): 624-628.

[8]Sheehan JP,Shaf frey CI,Schlesinger D,et al.Rad iosurgeryin the treatment of spinal metastases : tumorcontro,lsurviva,land quality of life after helical tomotherapy[J].Neuro Surgery,2009,65(6) : 1052-1061.

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