纤维支气管镜在重症医学科的应用

杨丽莹

（云南省普洱市人民医院重症医学科，云南 普洱 665000）

纤维支气管镜在重症医学科的应用

杨丽莹

（云南省普洱市人民医院重症医学科，云南 普洱 665000）

目的 探讨纤支镜在急危重患者中的应用范围及治疗效果。方法 回顾性总结支气管镜对46例重症患者进行气道管理中的清理作用及治疗咯血，肺炎及肺不张等临床经验。结果 22例肺部感染患者，经纤维支气管镜治疗后感染均得到不同程度的控制，其中19例痊愈出院；14例肺不张者，8例行纤支镜1次肺复张，4例行纤支镜2次后复张，余2例配合机械通气治疗后复张；大咯血2例患者，经纤支镜局部应用肾上腺素及凝血酶，1例咯血立即停止，1例明显减轻；2例诊断气管插管球囊滑脱/破裂，指导换管成功。2例困难气管插管患者均因常规方法失败后经纤支镜引导插管成功。结论 床边纤支镜对危重患者的气道管理具有重要意义，既可用于气道的清理、诊治肺不张，又可协助经鼻气管插管，还可谨慎用于顽固性大咯血的诊治，在ICU危重患者中开展纤支镜诊治是一种安全、有价值和有效的诊断、治疗方法。

纤维支气管镜；重症医学；应用

纤维支气管镜(纤支镜)已广泛用于呼吸疾病的诊治，在危重患者中的应用也越来越受到重视，在急危重患者的抢救中发挥了重要的作用[1-2]。我科2010～2013年应用纤支镜对42位急危重患者进行了46例操作，取得了明显的效果。现将46例总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

42例患者中男性26例，女性20例。年龄20～76岁，平均年龄48岁。46例患者，APACHE评分15～34分，临床上均属危重患者。按原发病来看，肺炎并呼吸功能不全患者20例，重型颅脑损伤患者10例，胸部损伤患者6例，大手术后呼吸功能不全患者4例，大咯血患者2例。

1.2 方法

在重症病房床旁行纤支镜检查治疗术。患者皆在心电、血氧饱和度、血压监测条件下进行检查。应用Olympus BF P40为患者进行检查治疗。操作过程前后5～10min及操作间隙给予100%纯氧吸入，给予吗啡充分镇静后，经口咽、鼻腔或人工气道滴入2%利多卡因5～8mL，纤支镜进入气道吸除主气道及各段支气管分泌物:必要时行支气管肺泡灌洗。每次入镜操作时间1～3min，操作过程中，密切观察患者情况及血氧饱和度变化，如果血氧饱和度降至80%立即拔出纤支镜，待血氧饱和度升至90%以上再入镜。痰多黏稠，患者自主排痰能力差，无法排出深部痰液患者经纤支镜直视下吸痰。痰痂、血块致人工气道梗阻或气管插管扭曲、贴壁者予及时更换气管插管；痰痂、血块梗阻气道致肺不张者通过吸引或活检钳协助吸除。

气管插管困难者引导插管。先将纤支镜及气管导管表面涂上石蜡油，将纤支镜插入导管内经鼻进入气管，导入气管插管；怀疑气管插管深浅不当者从气管插管入镜，直视下调整插管至隆突上方3～4cm；对气管切开7d之内窦道未形成时需更换气管套管者可先将纤支镜插入套管，经瘘口进入气管后导入套管。对气道出血患者先吸除各段腔内积血，窥清出血方向、部位，局部滴入1/1000肾上腺素2～4mL。

2 结 果

2.1 治疗结果

22例肺部感染患者经纤维支气管镜治疗后痰量明显减少，感染均得到不同程度的控制，其中19例痊愈出院。14例肺不张者，8例行纤支镜1次肺复张，4例行纤支镜2次后复张，其余2例配合机械通气治疗后复张。大咯血2例患者，经纤支镜局部应用肾上腺素及凝血酶，1例咯血立即停止，1例明显减轻。2例诊断气管插管球囊破裂，指导换管成功。2例困难气管插管患者均因常规方法失败后经纤支镜引导插管成功。

2.2 不良反应

所有病例在操作过程中均出现一过性心率增快，部分病例出现一过性血氧饱和度降低，停止操作后上述表现均消失。少部分病例术后24h出现一过性发热。均无明显因纤支镜操作相关的副作用，如严重心率失常、循环障碍、大出血等。咯血患者并未因检查而加重出血或其他并发症。

3 讨 论

3.1 纤支镜检在重症肺部感染以及难治性肺部感染诊疗中的应用

重症肺部感染患者早期行纤支镜支气管肺泡灌洗及局部注药能加速病情的愈合。严重肺部感染患者往往有大量黏稠分泌物堵塞气道，而患者一般状况差，排痰困难，患侧支气管分泌物引流不畅，以及抗生素在患侧肺组织中的分布达不到细菌的最低抑菌浓度，导致疗效差，肺部感染难以控制。及时清除分泌物，保持呼吸道通畅，提高抗生素效果，是治疗成功的重要手段。纤维支气管镜在直视下操作，目标性强，插入病灶部位，能有效清除气道分泌物，解除支气管的阻塞，改善患者通气换气功能，解除痰液阻塞-炎症加重-痰液雍滞的恶性循环。通过反复灌洗和吸引，充分引流管腔中的痰液，起到局部清洗作用。其次，灌洗时对病灶局部刺激及患者咳嗽反射有利于炎性分泌物排出，改善局部血液循环，利于病灶吸收好转，而且气道通畅，不利于细菌、特别是厌氧菌的繁殖。全身应用抗菌药物时，由于支气管内黏液中抗菌药物浓度低，炎症引起的支气管黏膜充血、水肿使痰液引流不畅等因素，常常疗效不佳_。应用纤支镜反复灌洗在吸出大量脓痰或黏痰同时，可直接将抗生素灌注到病变支气管及肺泡内，能显著提高病灶局部的抗生素的有效杀菌浓度，达到直接杀菌消炎的效果，有利于局部炎症的吸收和病灶的愈合，是治疗重症肺部感染的有效方法[3-4]。

3.2 纤支镜检对大咯血的临床价值

本组2例大咯血均成功止血，但大咯血期间纤支镜检查有一定的危险，术中要充分吸氧、麻醉，尽量保持视野清晰，避免触壁而刺激咳嗽，并做好随时气管插管准备，必要时酌情予输血、紧急手术或支气管动脉栓塞等。虽然大咯血期间行纤支镜检固然存在一定的危险性，但大咯血有窒息前兆者、休克、以及内科治疗无效者；出血部位不明确；内科治疗无效而又无法采用外科手术者及术后再出血者，纤支镜检非常必要。从本组2例大咯血病例的诊疗结果来看，无论是明确出血部位，还是止血的效果及指导下一步的治疗，部分病例还可明确病因诊断，其价值勿容置疑[5-6]。

3.3 纤支镜检在肺不张中的应用

胸部创伤及胸腹部手术患者，由于插管麻醉、卧床及疼痛不敢咳嗽，排痰能力降低和继发性感染等因素，引起分泌物阻塞支气管产生肺不张。肺不张的常规治疗包括鼓励咳嗽，翻身拍背，雾化吸入，抗感染，经鼻或气管反复吸引等，但作用比较有限。一旦发生肺不张，尤其是一侧肺不张，患者呼吸困难加重，不及时治疗有可能危及患者的生命。建立人工气道的方法对患者的创伤大，护理工作量大，同时易发继发感染。本文14例急性肺不张中，胸部创伤合并肺不张6例，术后肺不张8例，均为术后第2天发生肺不张，其中5例左肺不张、9例为右肺不张。纤支镜术中见支气管黏膜明显充血水肿，管腔狭窄，被黏痰或血块堵塞，临床上出现急性呼吸衰竭。经纤支镜吸引，并作肺泡灌洗，肺复张，呼吸衰竭得到纠正，疗效显著。

3.4 纤支镜检对困难气管插管的作用

建立人工气道进行机械辅助通气是治疗急性呼吸衰竭的重要手段。应用纤支镜引导直视声门，容易插入；又能经纤支镜吸痰及注入麻醉药，管道刺激小，患者易接受。对于喉头过高、重度肥胖、颜面部烧伤及因烦躁、痉挛不能配合喉镜下插管的患者，通过纤支镜引导建立人工气道操作成功率增加，损伤小；怀疑气管插管过深或过浅时在纤支镜直视下调整插管深度安全、确切。气管切开短时期内套管内异物堵塞需要更换套管时，由于窦道未形成，盲插危险性大，由纤支镜引导则安全、简便。本文中困难气管插管患者在常规下均未获得成功后经纤支镜引导快速顺利完成插管，争取了抢救患者的时机。

因此，床边纤支镜对危重患者的气道管理具有重要意义，既可用于清理气道、诊治肺不张，又可协助困难插管，还可谨慎用于顽固性大咯血的诊治。

[1] 苏海涛.支气管纤维镜在机械通气中的应用[J].中国内镜杂志, 2000,6(5):66.

[2] 刘长庭,张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,1997:248-249.

[3] 曾奕明,王巧玲,吕良超,等.纤维支气管镜对大咯血的应用价值[J].中国内镜杂志,2000,6(4):54-55.

[4] 张峙,刘羽翔.重症监护病人纤维支气管镜的应用[J].中国内镜杂志,1999,5(2):66-67.

[5] 李隆祥,周新.应用纤维支气管镜治疗急性肺不张[J].临床荟萃, 1998,13(4):175-176.

[6] 严振球,贺端清,袁延才,等.ICU机械通气病人吸痰导致低氧血症的探讨.临床军医杂志,2006,34(6):653-655.

R768.1

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1671-8194（2013）31-0177-02