社区中心老年患者睡眠管理的循证护理

谈 芸 杨 珍

（上海徐汇区康健街道卫生服务中心，上海200233）

社区中心老年患者睡眠管理的循证护理

谈 芸 杨 珍

（上海徐汇区康健街道卫生服务中心，上海200233）

目的 为社区中心老年患者睡眠管理提供循证护理的方案。方法 在充分评估患者睡眠障碍的基础上，根据 PICO 的原则，提出临床问题并转换成检索的形式，检索 Cochrane 图书馆以及 CNKI原始文件数据库。结果 共检索出有关老年患者睡眠质量管理系统评价 2 篇、随机对照效应3篇。根据检索的结果，并结合社区中心老年患者的病情和意愿，为老年患者提供一项以规律锻炼、改善睡眠环境和调整夜间护理活动为干预措施。结论 采用循证医学的方法为社区中心老年患者睡眠质量管理提供综合干预可有效提高老年患者的睡眠效率的作用可能较单一措施更为有效。

社区中心老年患者；睡眠管理；循证护理

睡眠是人类生存所必需的行为活动之一，睡眠质量的好坏对人们的身心健康极为重要。老年人的心身健康及睡眠问题普遍被家庭、社会广泛关注，大多数老年人存在不同程度的睡眠问题，睡眠障碍虽不构成生命威胁，但它不仅降低老年患者战胜疾病及生活的信心，而且是其他潜在情绪或躯体疾病的早期症状之一，由此可见睡眠的质量对老年患者的心理和生理的康复至关重要。

1 病 例

本中心老年患者大多数因患阿尔兹海默病，生活不能自理入住社区中心的护理院。许多患者沉默寡言，经常坐在室内玩弄手帕或躺在床上睡觉，其语言能力明显下降。近几年病情加重，出现尿失禁，开始使用尿布。值班护士夜间常规查房两次，期间检查这些患者的尿布是否需要更换。近几月来，护士发现大多数患者白天精神不振，眼睛低垂，夜间很难入睡，且经常醒着。

2 提出护理问题

①如何对社区中心老年患者的睡眠情况做精确评估？②护士应采取哪些促进睡眠的干预措施？③可运用哪些睡眠管理措施促进社区中心老年患者的睡眠？

3 证据检索

计算机检索Cochrane图书馆以及CNKI原始文件数据库。检索的范围包括护理睡眠障碍的老年患者系统评价（SR）、随机对照效应（RCT）。检索的内容为老年患者提供一项以规律锻炼、改善睡眠环境和调整夜间护理活动为干预措施。

3.1 检索的结果

阅读全文后筛选出SR2篇[2,5]，RCT3篇[1,3,4]。

4 相关证据

睡眠障碍的发病率随着年龄的增长而增加，65岁以上老年人群中睡眠障碍的患有率为40%，而住院老年人的比例更高[1]。

5 检索结果

5.1 如何对社区中心老年患者的睡眠情况做精确评估？

5.1.1 多导睡眠图

多导睡眠图是目前国际公认的评估睡眠的最有效方法。它可以同步描记被检查者的脑电图、眼球运动、肢体运动、心电图等多项参数，了解被检查者的睡眠时间、睡眠结构和睡眠进程。尽管多导睡眠图是评估睡眠的金标准，但其并不适用于老年人，尤其痴呆者。因为老年人随着年龄的增加，脑电波变慢，这将干扰睡眠质量的分析。

5.1.2 肢体活动电图

肢体活动电图是一种通过测定睡眠期的肢体运动情况，评估患者睡眠-觉醒周期的检查方法。检查时，检查者将仪器佩戴于被检查者的左手腕（若为左撇子，则佩戴于右手腕），开启仪器后，仪器将每隔1～5s自动描记1次肢体活动。有研究显示，肢体活动电图与脑电图的一致性达89%～95%。有些肢体活动电图仪还可同步测定环境中的噪音和灯光强度。肢体活动电图评估睡眠的优点在于不受老年人本身脑电波改变的影响，且可在自然环境中进行检测。但在检测过程中，护士需要经常核实被检查者是否佩戴着仪器，尤其对于认知障碍的老年人。

5.1.3 行为观察

专家认为每1～2h观察1次的观察频度难以保证评估的准确性。有研究显示，行为观察应每隔2～30min进行1次。行为观察也可使用一些现有的评估工具，如睡眠形态评估工具（The Sleep Patterns Assessment Tool，SPAT）。该工具要求医护人员每小时观察1次受试者的睡眠情况并予以记录。Alessi等提出通过评估受试者的白天瞌睡水平，评价其夜间的睡眠情况。尽管该方法具有较好的效度，但其非针对社区中心老年患者的睡眠评估所设计。

5.1.4 自评工具

常用的自评工具有：主观睡眠评价工具（Subjective Evaluation of Sleep Tool， SEST）和Pittsburgh睡眠质量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）。SEST内容包括睡眠质量、夜间醒转次数、睡眠紊乱原因、白天的警觉性和午睡情况等9个问题，常与SPAT同时使用。PSQI内容涉及入睡时间、睡眠时段、睡眠效率、睡眠紊乱、镇静剂的使用和白天的状态。该两表均未进行效度检测。自我评价法具有方便、经济等特点，但因其较主观，易发生信息偏移，尤其对于认知障碍者的评估。

5.2 护士应采取哪些促进睡眠的干预措施？

5.2.1 减少噪音和灯光[1]

住院环境中的光线、噪音是影响老年人睡眠的主要因素。有调查发现：社区中心病室内的夜间噪音常超过60分贝，尤其在19：00～24：00时间段。噪音的主要来源为仪器、门的开关、工作人员的谈话以及患者发出的各种声音，噪音刺激导致老年人醒转的比率为43%。病室内的较强光主要来源于护士查房或医护操作时的照明。若同时存在噪音和较强光，老年人的醒转率可高达75%。

有研究显示：减少夜间灯光和噪音刺激可有效地促进老年人的睡眠。减少夜间灯光刺激的措施有：①护士夜间查房使用手电筒照明；②建议患者夜间活动时使用手电筒或墙角灯，尽量避免使用顶灯。减少夜间噪音的措施包括：①关上病室房门；②降低报警器和电话的音量；③降低电视机的音量，建议患者使用耳机；④要求医护人员降低脚步声；⑤建议患者降低夜间活动的声音。

5.2.2 夜间护理个体化[1]

社区中心的老年患者常因夜间常规护理的频繁干扰，导致睡眠时醒转次数增加，醒转时间延长，生物钟节奏紊乱而发生睡眠障碍。Schnelle等对尿失禁的老年人调查发现：尿失禁本身并不影响睡眠的质量和时间，老年人夜间85%的醒转为护理工作干扰所致，其中87%醒转后的再次入睡时间超过2s。在进一步研究中，Schnelle证实了夜间个体化护理对促进尿失禁老年人睡眠的有效性。其个体化护理的方法为：首先对患者的压疮危险度和睡眠情况加以评估，然后根据评估结果制定个体化的夜间护理干预频度和干预时间。在实施过程中，还应不断地再次评估，并主动与患者交流，以及时调整护理方案，确保其睡眠质量。

5.2.3 运动[1]

加强锻炼可有效促进社区中心老年患者的睡眠， Alessi对65例护理院老年人进行的一项RCT研究发现：运动对改善睡眠无显著作用。该研究采用肢体活动图评估老年人的睡眠质量和时间。其锻炼方案为：每2小时1次的功能锻炼如坐-起运动，1天最多4次，每周5天；或每天不超过30min的RWW锻炼（Row Walk Wheel），每周3天。干预时间为9周。锻炼强度的不足可能是导致该研究得出锻炼无助于睡眠这一研究结论的关键所在。另一项研究则发现锻炼可有效改善护理院痴呆老人的睡眠。其锻炼方案为每天下午行走加上身运动40min，干预4周。但该研究样本量少，且以行为观察作为睡眠质量的评估方法，效度较低。

5.2.4 调整日常活动[1]

老年人的睡眠与白天的日常活动密切相关，白天打盹可能会影响其夜间的睡眠质量。因此，增加娱乐活动，提高老年人白天的觉醒程度，减少打盹时间，有助于改善夜间睡眠。一项自身前后对照研究显示：增加护理院老年人的白天娱乐活动可明显减少老年人白天打盹，延长夜间的睡眠时间。而娱乐活动的类型应根据老年人的兴趣爱好及其身体功能状态的选择，该研究中所涉及的娱乐活动包括音乐、棋类、手工艺和球类活动。

5.2.5 刺激控制疗法

刺激控制疗法的目的在于建立床与睡眠之间条件反射，从而改善睡眠。其具体方法为：①仅在想睡觉的时候，躺在床上；②不在床上看书报、看电视、吃东西、思考问题；③若无法静心入睡，先起来干别的事，当想睡的时候，再回到床上；④建立规律的睡眠时刻表。研究显示，行为刺激疗法可明显改善老年失眠症者的睡眠质量[3]。

5.2.6 光照疗法[1]

人体的生理节奏（又称昼夜节律）受下丘脑的视交叉上神经核控制。正常光照周期通过视交叉上神经核的昼夜起搏点，作用于昼夜节律系统，进而调节行为及生理功能的节律变化。护理院的老年人常存在昼夜节律的紊乱，其原因有两方面：①身体老化导致视交叉上神经核功能减退，尤其痴呆患者。②老年人白天大多数时间呆在室内，很少出门接受日光照射。一般来说，老年人白天接受的光照越多，其昼夜节律和睡眠-觉醒周期越趋于正常。

光照疗法对睡眠的作用机制在于调节下丘脑松果体分泌褪黑素的节律。光照疗法不仅可抑制褪黑素的分泌，还可改变褪黑素分泌节律的时相。一些研究显示：光照疗法可调整老年患者的睡眠-觉醒周期，减少白天的睡眠时间和夜间醒转的次数，提高夜间的睡眠质量和效率。光照疗法的光源有强光和弱光两类，但以强光多用。常用的强光强度为2500～8000Lux，弱光强度为5～50 Lux。光照设备可根据具体情况选用床头灯、台灯、落地灯和顶灯。治疗时间多为早上9：00～11：00或晚上17：30～19：30，照光持续时间一般为1～2h。

5.2.7 香熏疗法[1]

某些香熏精油如薰衣草油、甘菊油等具有镇静安神作用，对促进老年人的睡眠有一定的作用。相关的研究也显示：香熏疗法可改善老年患者的睡眠，减少镇静催眠药的使用量。

5.2.8 药物治疗

①褪黑素：褪黑素为松果腺所分泌，主要功能是通过转换光周期信号，调节机体的昼夜节律与季节周期，使之与日照长短同步。在褪黑素的众多调节作用中，其对睡眠的调节作用显得尤为突出。许多专家认为老年人的生理节奏改变和睡眠障碍是由松果腺分泌褪黑素的节律变化所致。一项以多导睡眠图为睡眠评估工具的RCT研究显示：服用褪黑素可促使老年原发性失眠患者的睡眠潜伏期缩短、睡眠时间延长、醒转时间及醒转次数减少、睡眠效率提高[4]。但涉及社区中心老年人的研究不多，而且研究结果也不一致[1]。②镇静催眠药：传统的苯二氮卓类短期服用效果明显，但长期服用可产生一些负面影响，如白天困乏、共济失调、认知功能受损和药物依赖等。Poyares[5]等研究发现，长期服用苯二氮卓类药物反而会导致睡眠状况的恶化，且持续15d逐渐减量停药也并不能阻止一些睡眠参数的急剧下降。但唑吡坦、扎莱普隆等新药不良反应小，效果较好。尽管有25%～53%的社区中心老年人使用镇静催眠药，有关药物效果的调查研究却不多，仅有的一些调查结果也不完全支持镇静催眠药可改善社区中心老年人睡眠的论点[1]。③中草药治疗：缬草根具有镇静作用，有助于改善睡眠结构，增加深睡眠时间。有一项研究证实：服用缬草根可有效增加老年患者夜间睡眠的总时间和慢波睡眠时间[1]。但该药起效慢，通常需连续服用2～3周才见效。

6 可运用哪些睡眠管理措施促进老年患者的睡眠？

6.1 综合干预[1]

老年人的睡眠障碍常为生理、心理和社会等多因素的综合作用所致，因此，综合干预对改善老年人睡眠的作用可能较单一措施更为有效。一项以规律锻炼、改善睡眠环境和调整夜间护理活动为干预措施的项目显示：综合干预可有效提高社区中心老年人的睡眠效率，但对减少其白天睡眠时间的作用并不明显。该项目的锻炼方案为1周5天的功能锻炼（1天不超过4次、每次2h），具体运动量和时间视老年人具体情况而定，并遵从循序渐进、逐渐增量的原则，至第14周，干预组老年人的每天平均锻炼时间达58.4min。该项目中改善睡眠环境和调整夜间护理活动的具体措施包括：①对护士进行降低噪音重要性的教育；②在护理院内设置减少噪音的警示标志；③夜间尽可能关闭病室的房门；④夜间护理查房时使用手电筒照明；⑤仅在老年人醒转时，进行夜间护理。另有一项涉及减少日间睡眠时间、锻炼、光照疗法、减少夜间噪音和护理活动干扰等多项干预的综合干预项目也显示综合干预可有效地减少老年人日间睡眠量，但该研究未检测干预后老年人夜间睡眠情况的变化。

7 总结与建议

应用以上证据，可采用肢体活动电图对该老年患者的睡眠情况做精确评估。若采用护士观察老年患者夜间睡眠行为的方法，应注意观察频度以及观察结果的可信度。护士于夜间常规查房时检查尿布的措施不合适，检查尿布的护理行为可导致老年患者醒转，影响其睡眠质量。对于老年患者，护士首先应评估其压疮危险度和睡眠情况，然后决定检查频度和时间，检查时间应安排在老年患者自然醒转的时段。对于老年患者，可采取以下管理措施改善睡眠：减少夜间病房内的灯光和噪音；个体化夜间护理；调整作息时间，增加白天活动量，减少白天打盹，且白天尽量不让其躺在床上；多到户外晒太阳或使用光照疗法；在病室内使用薰衣草油。为了保证效果，应综合使用以上措施，尤其减少灯光和噪音、个体化夜间护理、调整作息时间、增加白天活动量。

[1]Haesler EJ.Effectiveness of strategies to manage sleep in residents of aged care facilities(Systematic Review)[J].JBI Repor ts,2004,2(10):115-183.

[2]吴瑞枝.老年期睡眠障碍[J].实用老年医学,2003,17(2):65-68.

[3]路英智,董汉振,张小兵.行为疗法与药物治疗老年失眠症的对照研究[J].中国行为医学科学,2002,11(2):175-176.

[4]何荆贵,王鲁宁,张宝和,等.褪黑素对老年原发性失眠患者的干预效应[J].中国临床康复,2005,9(12):73-75.

[5]Poyares D,Guilleminault C,Ohayon MM,et al.Chronic benzodiazepine usage and withdrawal in insomnia patients[J].J Psychiatric Res,2004,38(5):327-333.

R473.5

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