多学科合作积极开展神经眼科传出系统疾病临床与研究

张晓君

·专题述评·

多学科合作积极开展神经眼科传出系统疾病临床与研究

张晓君

眼球运动传出系统与视觉传入系统是神经眼科学的两大主要组成部分，但是国内关于神经眼科领域对于前者的研究和相应的专科临床工作开展较后者明显滞后。传出系统病变涉及的病变部位广泛，其导致的症状和体征存在明显的多样化和复杂性。应该在掌握坚实的神经系统基础理论知识和基本技能的基础上，完成系统规范的眼球运动相关专科检查，通过眼科、神经内科与耳科多学科合作以及多中心合作的临床研究，促进该系统疾病诊疗水平大幅提高。同时，引进和充分应用高分辨率磁共振、眼球运动录像系统和磁记录系统等新设备，以及遗传连锁分析、定位克隆等新兴分子遗传技术，开展眼球运动障碍、眼球震颤类型和定量研究以及遗传学研究，对于促进国内眼球运动传出系统疾病的临床和研究工作以及神经眼科的健康全面发展具有重要作用。（中国眼耳鼻喉科杂志，2013，13：205-207）

神经眼科学涉及的疾病范围广泛，凡是由于神经系统损害而发生的眼部症状和体征均属于广义的神经眼科范畴。目前国际神经眼科领域无论从临床实践角度还是在研究方向上，均根据神经眼科学所涉及的解剖结构和生理功能，将神经眼科学大体分为视觉传入系统（afferentsystem）和眼球运动传出系统（efferent system）两个方面。视觉传入系统是指从视网膜神经节细胞层开始，经视神经、视交叉、视束、视放射直至枕叶视皮质的视觉神经传导通路，而眼球运动传出系统是指由位于大脑半球额叶的眼球侧视运动中枢、额叶脑桥束、脑干侧视中枢、位于脑干的眼球运动神经核、眼球运动神经以及所支配的眼内肌和眼外肌所组成的支配眼球运动的神经传导通路。另外，前庭和小脑系统的病变由于可以造成眼震等不自主眼球运动，也属于广义的眼球运动传出系统［1］。

在眼科学、神经病学和神经外科学领域前辈以往几十年工作基础上，国内神经眼科学在近十余年来飞速发展。不仅在中山大学中山眼科中心、北京同仁医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院等专科医院或拥有眼科中心的大型综合医院中逐渐开设了神经眼科专科门诊和病房，在其他全国著名的大型综合医院中，从事神经眼科临床工作并逐步开展相关研究的医师也逐年大幅增多。以“神经眼科”为关键词在CNKI中国知网进行检索，共搜索到1950年以来国内中文发表的各类文献、会议发言和通知等15678条，其中11950（76.2％）发表于2003年以后，较为充分地说明了国内神经眼科相关专业近十年来的飞速发展和被关注程度的大幅提高。进一步检索发现，仅以“视神经”这一个属于视觉传入系统的关键词进行检索，检出21326条，而以“眼肌麻痹”和“眼球震颤”这两个覆盖了眼球运动传出系统疾病中多数问题的词汇检索，则仅分别检出3664和5599条，合计9263条。虽然这样的检索并不能准确地说明问题，但是从一个侧面大体说明了，在目前国内神经眼科相关的研究中，以视神经疾病为代表的视觉传入系统的研究要明显多于眼球运动传出系统相关研究。视觉传入系统所承载的视功能与眼球运动传出系统所支配的眼球运动功能相辅相成，对个体的日常生活和工作能力具有同等的重要性。因此，在今后的神经眼科临床工作和相应研究中，更多地关注眼球运动传出系统，对我国神经眼科学的进一步发展非常重要。

眼球运动传出系统疾病涉及的病变结构复杂，其临床和研究工作通常需要多学科合作，从不同角度进行。眼球运动传出系统病变所致的症状和体征主要包括复视、眼肌麻痹、眼球震颤以及瞳孔异常等，因此，多数患者首诊于眼科，尤其是以上述眼球运动障碍症状为主要症状时；但是由于导致上述症状、体征的病变主要为颅内神经系统病变，包括核上性（大脑半球至脑干）、核性和核间性（脑干）、核下性（动眼、滑车、展神经及相邻颅底结构）、神经肌肉接头以及眼肌等，因此患者在眼科就诊后，通常需要转诊至神经内科或神经外科进一步诊治。另外一方面，大脑半球、脑干、小脑病变导致的眼球运动障碍由于常常伴有眼球运动传出系统邻近其他神经结构如锥体束、脑干上行网状激活系统等的损伤，后者导致的症状、体征较为严重甚至直接威胁患者生命（如瘫痪、昏迷）。因此患者常常首先就诊于神经内、外科，但是在威胁生命和其他重要神经功能的情况得到控制后，患者则因其眼球运动异常就诊于眼科寻求进一步治疗。导致眼球震颤的病变部位则更为复杂，不仅包括颅内的前庭中枢系统（前庭神经核、脑干、小脑、大脑皮质和脊髓的前庭中枢以及相互间复杂的神经投射和网络）。前庭周围系统的内耳前庭感受器、前庭神经是非常重要的组成部分，而后者从目前的学科分类属于耳鼻咽喉头颈外科，而且眼球震颤也是目前在欧美等先进国家已经发展较为成熟的神经耳科的重要内容。另外，某些常见的系统性疾病如糖尿病、甲状腺疾病、风湿免疫系统疾病等，累及神经系统时也常常累及眼球运动传出系统。因此，眼球运动传出系统疾病与视觉传入系统相比，其多学科交叉特点更为突出，涉及的临床科室包括眼科（斜视与小儿眼科）、神经内科、神经外科、耳鼻咽喉头颈外科、胸心外科、内分泌科以及风湿免疫科等，多学科合作形成一个密切配合的团队，对于眼球运动传出系统疾病的诊治和研究非常重要。

尽管神经眼科传出系统病变涉及的病变部位广泛，其导致的症状和体征存在明显的多样化和复杂性，但是我们仍然可以从临床常见的某些疾病或某些症状、体征入手，通过熟练掌握神经系统解剖基础和神经系统损害定位、定性等基本技能，在临床工作中同时逐步开展临床和基础研究工作。以眼肌麻痹为例，首先应通过详尽的病史询问、完整的眼球运动功能检查（眼位与头位、复视像、平稳跟踪和扫视以及头眼反射和前庭眼反射等）初步确定导致眼肌麻痹的病变部位属于核上性、核性、核间性、核下性、神经肌肉接头或眼肌本身，在此基础上，结合必要的辅助检查如头颅磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）、神经重复电刺激甚至病理或遗传学的检查等进一步确定病变性质。在众多导致眼肌麻痹的病变中，重症肌无力眼肌型的早期诊断较为困难。此外，虽然重症肌无力的治疗手段多样，但是眼肌型的治疗目前缺乏较高级别的循证医学证据。北美神经眼科学会目前正在开展由美国国立卫生研究院（NIH）资助的前瞻性多中心治疗研究，期望在3年后能为重症肌无力眼肌型的临床治疗决策提供依据。国内目前也正在逐步开展这方面的研究。多发性硬化（multiplesclerosis，MS）虽然以视神经损害、大脑半球以及脊髓损害较为多见，但是相当数量的患者在病程中某一次发作甚至首发即表现为眼球运动传出系统的病变，如核间性眼肌麻痹、一个半综合征、眼球震颤以及扫视障碍等。如果掌握MS相关基础理论知识和一定的临床技能，结合常规序列的头颅MRI即可识别和诊断这类症状相关的MS临床发作，从而采取适当的急性期以及缓解期治疗措施。Horner综合征是交感神经通路病变所致的瞳孔异常改变，其神经通路从间脑发出后经脑干下行，出颅后经颈部交感神经链，与颈内动脉伴行再行入颅，最终支配瞳孔开大肌以及面部的汗腺等，其损害在临床并不罕见。其中不伴有其他临床表现的孤立性Horner综合征患者可作为某些具有临床潜在危险疾病的唯一临床表现，如颈内动脉夹层动脉瘤和肺尖部肿瘤，前者具有非常高的发生脑栓塞的风险，而后者的危害不言而喻。因此，掌握Horner综合征的临床诊断技能对于早期发现和诊断具有很重要的意义。

眼球运动传出系统的解剖生理病理特性的复杂性，在对临床医师的理论知识和技能极具挑战性的同时，凸显了对于临床诊断治疗具有重要辅助作用的医学新技术和新设备的需求。MRI和CT对于神经系统疾病的定位和定性诊断的帮助之大已众所周知，常规的头颅CT或MRI可以帮助诊断或排除很多导致研究麻痹的疾病如前颅窝占位性病变等，但是对于细小的眼球运动神经本身的成像则较为困难。近年来国内开始探索应用较高场强的MR进行颅脑薄层扫描，对于先天性脑神经异常支配性疾病（CCDDS）相关的眼球运动神经发育不良的诊断起到一定的辅助诊断作用。眼球震颤是神经眼科传出系统中更为复杂的一种情况，不仅涉及复杂的颅内前庭中枢神经系统，内耳的前庭周围系统和前庭感受器更是导致眼球震颤的基本解剖结构之一。区别眼源性和神经源性眼球震颤以及眼球震颤的类型对于病变定位和诊断以及治疗具有重要意义。眼球运动和眼球震颤记录系统是记录和观察眼球震颤的类型、方向、幅度等的基本设备，眼球震颤仪是其中一个较为重要的临床研究设备，但目前国内应用并不广泛而且多数在耳鼻咽喉头颈外科或神经内科学科中。眼球运动录像系统和磁记录系统在欧美一些先进的国家有多年的研究经验，但是在国内尚未开展或属于绝无仅有状态，尚未见到相关的研究报道［2］。另外，毋庸赘言，基因和分子遗传诊断技术在神经眼科传出系统的临床和研究中自然有其不可替代的作用，如慢性进行性眼外肌麻痹的染色体片段缺如以及先天性眼外肌纤维化致病基因检测等［3］。

总之，神经眼科传出系统病变的临床和研究工作在国内的开展方兴未艾。应注意对国内从事神经眼科相关临床和研究工作的眼科和神经内科医师开展相关培训。可喜的是，近年来不仅国内眼科尤其是斜视与小儿眼科领域的前辈在逐步深入开展该领域的研究工作并积极开展国际交流与合作，而且眼科和神经内科中青年医师也开始在先进的欧美国家神经眼科进行专科医师培训时接受以传出系统病变为主的训练后回到国内；另外，神经耳科在国内的逐步发展以及与神经眼科医师之间的合作也为传出系统病变的临床和研究工作的开展提供了新的思路和希望。相信神经眼科传出系统病变会在多学科同道的共同努力下蓬勃发展。

［1］MillerNR，NewmanNJ，BiousseV.WalshandHoyt精编临床神经眼科学［M］.张晓君，魏文斌，译.6版.北京：科学出版社，2009：367-490.

［2］LeighJ，ZeeD.TheNeurologyofEyeMovement［M］.3rdEd，New York：OxfordUniversityPress，1999：3-15.

［3］赵军，赵堪兴，田裕民.先天性颅神经异常支配性疾病及分子遗传学研究进展［J］.中华眼科杂志，2007，43（1）：82-86.

2013-06-19）

（本文编辑 诸静英）

首都医科大学附属北京同仁医院神经内科 北京 100730

张晓君（Email：zxjune＠gmail.com）