原发性胆囊癌的CT诊断价值

吕婷婷

（辽宁阜矿集团总医院，辽宁 阜新 123000）

原发性胆囊癌的CT诊断价值

吕婷婷

（辽宁阜矿集团总医院，辽宁 阜新 123000）

目的 探讨原发性胆囊癌的CT影像学表现，提高对胆囊癌的认识和诊断水平。方法 回顾性分析经手术切除病理证实的20例胆囊癌CT影像资料。结果 所有21例原发性胆囊癌病灶均在CT平扫及增强扫描中显示，直接CT征象分为三型：结节型6例（28.6%），肿块型10例（47.6%），厚壁型5例（23.8%）。结节型表现为胆囊壁突向腔内软组织结节，直径多＞1.0cm，基底部宽窄不一。肿块型表现为胆囊区肿块，形态不规则，胆囊被大部分或全部充填。厚壁型表现为胆囊形态正常或增大，胆囊壁不规则非对称性增厚。胆囊癌常伴有胆囊结石及胆囊炎，易发生胆囊周围肝脏浸润及淋巴结转移。结论 CT能清楚显示胆囊癌的原发病灶，并能评价浸润程度及转移范围，可为原发性胆囊癌的诊断和分期提供准确信息。

原发性；胆囊癌；CT；诊断价值

胆囊癌是胆道系统预后极差的恶性肿瘤，占消化道肿瘤第5位，好发于老年人，男女比1∶3[1]，近年有逐步上升趋势，由于缺乏特殊的临床表现及体征，故大多数患者就诊时发多为晚期[2]，五年生存率19.2%[3]。随着CT在临床上的广泛应用，对多数胆囊癌能够做出正确诊断，本文回顾性分析经手术病理证实的胆囊癌影像学特征，旨在提高其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

我院2008～2012年手术病理证实的胆囊癌21例，男6例，女15例，年龄35～70岁，平均60.6岁。临床症状表现为右上腹部疼痛，右肩背放射痛，常有恶心、厌食，乏力，发热，黄疸，体重下降等。其中19例肿瘤标志物CEA升高，16例CA19-9升高，10例白细胞和或中性粒细胞升高。

1.2 检查方法：所有病例术前行CT平扫及三期增强扫描检查。

扫描前禁食8h以上并常规口服2%泛影葡胺，CT扫描采用GE Hispeed16排64层螺旋扫描机。扫描条件120～140kV，250～280mA，螺距（Pitch）为1.375:1，重建层厚和层间距为5mm。全肝平扫后行增强扫描。增强时采用肘静脉注入优维显，总量按1.5 mL/kg 体重计算，每秒3mL，共约90mL，行动脉期、静脉期及延迟期扫描，动脉期于注射对比剂20～25s开始扫描，静脉期于注入对比剂60～75s开始扫描，特征肝实质强化达到高峰，大量对比剂进入肝脏。120s后延迟期对比剂消退，观察对比剂在胆囊内滞留情况。

1.3 图像分析：主要分析原发病灶部位、大小、形态、密度及强化程度，是否合并结石，是否有肝脏直接浸润，血管及胆管有无受侵及受侵程度，有无肝脏转移，淋巴结转移，腹腔内远处转移，包括胰腺，腹膜转移。

2 结 果

2.1 直接征象：表现为胆囊形态不规则或者消失，胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，胆囊内不规则软组织结节或肿块影，根据胆囊癌原发灶形态分为三型：结节型6例（28.6%）：表现为胆囊形态不规则，腔内结节状、菜花样或不规则形软组织密度结节影，病变呈宽基底或宽窄不一，临近胆囊壁增厚增强扫描时结节状软组织早期增强明显。肿块型10例（47.6%）：表现为胆囊区不规则软组织密度影，胆囊腔被大部分或完全充填，病变与周围肝脏组织分界不清，增强扫描时病灶不同程度不均匀强化。厚壁型5例（23.8%）：胆囊增大或正常大小，胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，＞5mm，内壁凹凸不平僵硬，增强扫描增厚胆囊壁明显不均匀强化。

2.2 间接征象：合并胆囊结石13例（61.9%）表现为胆囊内高密度灶或肿块内高密度灶。肝脏直接浸润12例（57.1），胆囊周围肝脏不规则低密度灶。胆管受侵9例（42.9%），胆管受侵引起肝内外胆管扩张3例（14.3%），累及胃、十二指肠、胰腺5例（23.8%），肝内转移6例（28.6%），淋巴结转移11例（52.3%）包括肝门区、腔静脉、门静脉旁、胰头周围，主动脉旁及远处腹膜转移。

3 讨 论

3.1 胆囊癌的病因和病理：该病病因尚不明确，一般认为与胆结石、胆囊炎关系密切，胆囊结石和炎症长期刺激导致粘膜上皮细胞在反复损伤、修复过程中出现异型性增生、突变有关，本组13例（61.9%）伴有胆囊结石与文献报道67.0%相似。另外胆汁中的致癌因子被认为与胆囊癌发病有关。亦有人认为胆囊癌的发生是饮食因素、细菌和寄生虫感染、胆结石等多种因素共同作用的结果。胆囊癌好发于胆囊底部，其次是体部及颈部，以腺癌最多见，约占约占60%～90%，其次是未分化癌、鳞状细胞癌，腺鳞癌较少见。本组21例经病理证实16例为腺癌，占（76.2%），4例为鳞癌（19.0%），1例未分化癌（4.8%）。腺癌大多数是硬化型。胆囊癌按其分化程度不同有高分化、中分化、低分化、和未分化之分。结节状腺癌恶性度最低，较少发生转移，预后好。

3.2 胆囊癌的CT表现：根据胆囊癌的形态改变将胆囊癌分为三型，肿块型、结节型、厚壁型。本组肿块型多见，占47.6%，与文献报道相似，并且12例伴肝脏周边直接浸润。肿块型表现为胆囊区不规则软组织密度影，胆囊腔被大部分或完全充填，病变与周围肝脏组织分界不清，增强扫描时病灶不同程度不均匀强化。结节型6例表现为胆囊形态不规则，腔内结节状、菜花样或不规则形软组织密度结节影，病变呈宽基底或宽窄不一，临近胆囊壁增厚增强扫描时结节状软组织早期增强明显。厚壁型胆囊增大或正常大小，胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，＞5mm，本组中5例胆囊癌的壁厚为8～15mm不等，内壁凹凸不平僵硬，增强扫描增厚胆囊壁明显不均匀强化。

胆囊壁正常厚度＜3mm，＞3.5mm时被认为异常，腔内结节＞1cm时高度怀疑胆囊癌，病灶越大，形态越不规则恶性可能性越高。文献报导CT增强检查对胆囊癌的诊断，临床分期及治疗方案有重要价值。本组研究中CT增强检查增厚胆囊壁明显强化，门脉期及平衡期持续强化，这些是胆囊癌的特殊征象。同时平衡期利用胆道与周围增强肝脏组织对比判断胆管受累情况。

3.3 CT和其他影像学比较：彩超、CT、MRI是检查胆囊癌的主要手段，彩超是诊断胆囊癌的主要方法之一，符合率42%～88%。超声的一些特殊声像可以为临床提供诊断依据，胆囊癌的彩色信号丰富，肿瘤内可检测到高速血流信号，对早期胆囊癌的诊断具有优越性[4]。但超声诊断的不足之处在于胆囊癌合并胆囊结石时由于较大弧形结石的遮挡，结石后方显示不清，充满型结石的胆囊内部结构显示不清，肿瘤容易被掩盖。晚期胆囊癌因胆囊轮廓不清，易误诊为肝癌。

MRI扫描可以清晰显示胆囊壁及胆囊内软组织信号，增强扫描时胆囊壁及胆囊内软组织快速强化，对肿块型胆囊癌的诊断准确，原发性胆囊癌的MRI诊断符合率85.7%[5]。张海平[6]等认为MRI在区域淋巴结的显示要优于B超和CT诊断。CT扫描本组病例能较好显示胆囊大小、形态，对胆囊癌分型及肿瘤扩散范围，增强扫描能显示胆囊壁厚度，还可以观察周围组织情况，有它独特优势。

3.4 胆囊癌的鉴别诊断：厚壁型主要与慢性胆囊炎鉴别，后者胆囊壁均匀增厚，内壁较光滑，CT增强检查粘膜面无中断；与胆囊腺肌病鉴别。结节型需与胆囊息肉和乳头样腺瘤鉴别，后者结节均＜1cm，基底部较窄，边缘光整，强化程度低于癌结节。如结节＞1cm者应多考虑恶变[6]。肿块型与原发肝细胞性肝癌鉴别，一般胆囊癌伴胆管扩张的发生率高于肝癌，且胆囊癌呈持续强化。而肝癌呈“快进快出”特点，易形成门静脉癌栓。同时临床上肝癌甲胎蛋白增高，有肝炎、肝硬化病史有助于二者鉴别。

分析本组影像学资料，CT平扫及增强扫描能较为准确对胆囊癌进行分型和诊断，能准确评价胆囊癌扩散程度及浸润范围，为临床治疗提供依据。

[1] Levy AD,Murakata LA,Rohrmann CA.Gallbladder carcinorma: radiologic-pathologiccorrelation[J].Radiongraphics,2001,21(2): 295-314.

[2] Kim JH,Kim TK,Kim BS,et al.Preoperative evaluation of gallbladder carcinoma:efficacy of combined use of MR imaging,MR cholangiography,and contrast-enhanced dual-phase three-dimensional MR angiography[J].J Magn Reson Imaging,2002,16(6):676-684.

[3] Donohue JH.Present status of the diagnoese and teanment of gallbladder carcinoma[J]. J Hepatobiary Pancreat Surg,2001,8(6):530-534.

[4] 杨东星.原发性胆囊癌的早期诊断与治疗[J].中华现代外科学杂志,2006,3(9);813-815.

[5] 吕校平,司苓.原发性胆囊癌的影像诊断现状及进展[J].现代肿瘤医学,2010,18(2);398-401.

[6] 张海平,郑屹峰.原发性胆囊癌CT、MRI诊断[J].浙江实用医学, 2007,12(2):138-151.

R735.8

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1671-8194（2013）31-0074-02