胆囊结石，肝内胆管结石合并肝内胆管细胞癌1例临床回顾分析

张春宏李秋静刘海瑜

（1 威海市经济开发区医院病理科，山东 威海 264205；2 威海市立医院病理科，山东 威海264205；3 威海市经济开发区医院康复科，山东 威海264205）

胆囊结石，肝内胆管结石合并肝内胆管细胞癌1例临床回顾分析

张春宏1李秋静2刘海瑜3

（1 威海市经济开发区医院病理科，山东 威海 264205；2 威海市立医院病理科，山东 威海264205；3 威海市经济开发区医院康复科，山东 威海264205）

胆囊结石；肝内胆管结石；肝内胆管细胞癌；免疫组化

肝内胆管癌是胆管恶性肿瘤，约15%～25%的肝癌是ICC。而ICC的病因学目前尚未清楚，目前认为长期慢性炎症刺激是导致ICC发生的病理学基础。有报道提示：约1/3的ICC患者合并肝内胆管结石，因而认为结石对肝内胆管黏膜慢性刺激是导致ICC的病因之一。我们报道1例此类肿瘤并结合文献复习讨论对该肿瘤诊断及预后的认识与经验。

1 临床资料

患者女性，61岁。因胆囊炎，胆囊结石入院，查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹腹肌局部紧张，压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（-）。腹部B超示胆总管增宽12mm，胆囊体积增大并腔内低回声。CT示肝脏大小形态正常，表面光整，肝实质内未见异常密度灶，肝内胆管轻度扩张，胆总管下端，左侧肝内胆管可见多发高密度结石影，左叶未见萎缩，胆囊扩大，壁无增厚，胰腺、脾脏未见异常。诊断左侧肝内胆管、胆总管下段结石。行胆囊切除术、胆总管切开取石术、肝左外侧叶切除术、胆总管T管引流术，术中见胆囊约12cm×5cm×5cm大小，充血，水肿，与周围组织粘连，胆囊体部坏疽；胆总管扩张，直径约1.3cm，胆总管下段扪及结石，肝左外叶质硬，纤维化，无明显萎缩。切除标本送病理检查。

2 病理检查

2.1 巨检

胆囊一枚大小14cm×6.7cm×4.5cm，切开见黄绿色胆汁，内见泥沙样小结石数块，总直径0.8cm，胆囊黏膜不光滑，壁厚0.2～0.5cm。另见碎石一堆，大小5cm×2.5cm×1.5cm，灰黑色，质韧。胆总管断端长2.0cm，内见直径0.1cm灰黑色结石。另见部分肝组织大小8cm×5cm×3cm，切开肝脏见质韧区3cm×2.5cm×1.5cm，实性，灰白。

2.2 镜检

纤维间质中见大小不等的腺样结构，管状或乳头状或条索样，腺腔内见坏死组织；细胞大小不等，立方或柱状，可有多形性。细胞核较小，核仁不明显。多数细胞胞质呈淡染、嗜伊红或空泡状；有时细胞有丰富的透明胞质，类似杯状细胞[1]。纤维间质间见炎细胞侵润，周围可见少量肝组织。

2.3 免疫组化

AFP（-），CEA（+），CK（+），Hepatocyte（-）。病理诊断：①急慢性胆囊炎伴出血坏死。②胆囊结石。③胆总管结石。④肝内胆管上皮细胞癌（经齐鲁医院专家会诊）。

3 讨 论

肝内胆管癌（imtrahepatic cholangiocarcinoma）是胆管恶性肿瘤，发病日益增多。肝内胆管结石合并肝内胆管癌的国内发病率为0.36%～10%，国外发病率为2%～10%。肝内胆 管结石合并肝内胆管癌病情复杂，术前诊断困难，近年来，由于对本病认识加强，术前诊断率有所提高[2]。肝内胆管细胞癌由类似胆管的细胞组成的一类肝内恶性肿瘤。肝内胆管细胞癌（ICC）来自肝内胆管上皮的任何部位，如肝内大胆管（段和区胆管及其细小分支）、肝内小胆管。肝内胆管细胞癌在大多数人群是相对少见的肿瘤，是肝第二位原发恶性肿瘤；约15%的肝癌是ICC。肝内胆管细胞癌发病率最高的地区是老挝、泰国北部及东北部。ICC发病年龄偏大，无明显性别差异，本例是老年女性。肝内胆管癌的病因学因素目前认为与寄生虫感染，肝内胆管结石，炎症性肠病和原发性硬化性胆管炎，EB病毒感染，非胆汁性肝硬化，胆道畸形等有一定关系。临床表现主要有全身不适、轻微腹痛和体质量减轻，当癌侵犯肝门区，可表现为黄疸和胆管炎。ICC来自小胆管的癌时不引人注意，直到肿瘤长大出现症状。本例患者查体右上腹腹肌局部紧张，压痛（+），肝区叩击痛（+）影像学CT常显示为分叶状或融合的低密度占位性病变，外周有加强，可能是由于中央细胞减少的致密纤维化。CT和超声能观察到继发的肿瘤周围的扩张胆管。本例超声提示胆总管增宽12mm，胆囊体积增大并腔内低回声。CT示肝脏大小形态正常，表面光整，肝实质内未见异常密度灶，肝内胆管轻度扩张，胆总管下端，左侧肝内胆管可见多发高密度结石影。由于合并结石的肝内胆管癌的早期诊断率低，容易漏诊，有报道术前诊断率为28.6%。本例大体形态肝组织大小8cm×5cm×3cm，切开肝脏见质韧区3cm×2.5cm×1.5cm实性，灰白。典型的肿瘤由大小不等的结节组成，常有融合。还可见汇管区侵犯。中心坏死或瘢痕很常见。组织学类型大多数是腺癌呈管状或乳头状结构，有不同程度的纤维间质。（包括腺鳞癌，胆管细胞癌，黏液癌，印戒细胞癌，肉瘤样癌，淋巴上皮瘤样癌，黏液表皮样癌）。本例纤维间质中见大小不等的腺样结构，管状或乳头状或条索样，腺腔内见坏死组织；细胞大小不等，立方或柱状，可有多形性。细胞核较小，核仁不明显。多数细胞胞质呈淡染、嗜伊红或空泡状；有时细胞有丰富的透明胞质，类似杯状细胞。纤维间质间见炎细胞侵润，周围可见少量肝组织。肝内胆管细胞癌生长方式有三种：肝内胆管周围浸润型（浸润狭窄型）、肿块型（外生型）和胆管腔内生长型（息肉型）[3]。

对年龄＞40岁、病史长、反复感染的肝胆管结石患者，短期内消瘦和难以解释的肝区疼痛者，应警惕并发肝胆管癌的可能。提高疗效的关键是早期诊断，早期治疗。肝内胆管细胞癌以手术治疗为主。根治性手术切除是最佳的治疗手段[4]。

[1] WHO肿瘤病理学及遗传学分类.消化系统肿瘤[J].诊断病理学杂志,2005,12(6):121-124.

[2] 吕昕亮,朱锦德,方基兴.肝内胆管结石合并肝内胆管癌的诊断分析[A].2005年浙江省肿瘤外科学术会议论文汇编[C].2005.

[3] 刘国保.肝内周围型胆管细胞癌CT和MRI诊断及病理基础研究[J].中国CT和MRI杂志,2012,10(1):42.

[4] 王晓明,胡士杰,吴健雄,等.41例肝内胆管细胞癌的临床特点及其预后观察[J].中国肿瘤临床,2006,33(15):874-876.

R575.6+2

B

1671-8194（2013）31-0210-02