20例十二指肠损伤患者诊治的临床分析

周大成刘叙文

（1吉林省白山市江源区人民医院，吉林 白山 134700；2吉林省白山市中医院，吉林 白山 134300）

20例十二指肠损伤患者诊治的临床分析

周大成1刘叙文2

（1吉林省白山市江源区人民医院，吉林 白山 134700；2吉林省白山市中医院，吉林 白山 134300）

十二指肠损伤；诊治；疗效

十二指肠损伤是临床少见的一种严重的腹内空腔脏器损伤，占腹内脏器伤的3%～5%左右。正常情况下，十二指肠与肝、胆、胰及大血管毗邻，解剖上的特殊性决定了十二指肠损伤类型不同，临床表现轻重不一，多合并其他脏器的损伤，诊断及处理困难，死亡率和手术后肠瘘、感染、出血等并发症发生率都高。延误诊断，病死率明显增高，应予警惕。为此，将笔者诊治的20例十二指肠损伤患者情况报道如下，以指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例十二指肠损伤患者中，男性15例，女性5例，男性多于女性；年龄介于8～63岁之间，平均年龄30.5岁；损伤原因按从高到低排列依次为车祸伤15例，挤压伤和坠落伤各2例，石块击伤1例；从损伤类型看，单纯性损伤5例，其余为复合伤，包括胃肠损伤、腹膜后血肿和肝脏损伤各3例，脾脏损伤和肝脾损伤各2例，1例胰腺损伤，1例肋骨骨折、肝脾损伤、腹膜后血肿和脾脏损伤，1例肋骨骨折、左侧股骨干骨折。

1.2 临床表现和辅助检查结果

本组患者均出现腹痛，但程度各不相同，腹膜刺激征阳性，行腹腔穿刺。8例患者抽出不凝血、3例患者混浊液体。X线检查5例患者见膈下游离气体，B超15例患者有腹腔积液征，CT检查5例患者见十二指肠腔外积气、积液。

1.3 手术方法

20例患者中，按照从多到少，手术方法分别为：行单纯修补+胃造瘘空肠造瘘术者13例，行十二指肠破口与空肠Roux-en-Y吻合术者4例，行胃窦切除胃空肠吻合术者2例，行Cogbill改良十二指肠憩室化再简化手术者1例。对症处理合并其他脏器损伤者。

2 结 果

术前5例患者经CT检查确诊，15例患者经剖腹探查中确诊。其中，10例患者右侧横结肠系膜根部黄染，2例患者十二指肠球部损伤，1例患者十二指肠旁后腹膜积气、黄染。

5例患者术后出现肠瘘，经腹腔引流管持续引流，空肠营养管肠内营养，于术后37～106d愈合。患者因肋骨骨折、肝脾破裂、小肠系膜根部及横结肠系膜根部血肿死亡1例。

3 讨 论

3.1 术前诊断

十二指肠损伤发生率低，常合并其他脏器损伤，大部分位于腹膜外，早期无明显体征，故术前诊断相当困难。其诊断依据包括：①外伤史，上腹，下胸或腰背部外伤史。②腹痛或腰背剧痛。③腹膜刺激征。④内出血或出血性休克。⑤腹腔穿刺或灌洗可得阳性结果。⑥X线胸腹部平片，可见腹腔内游离气体或腹膜后气影。

笔者认为，有利于术前早期诊断十二指肠损伤的因素包括：①凡有腹部严重钝性损伤，尤其是前后挤压伤，应警惕十二指肠损伤的可能。应动态观察腹部症状和体征，特别是腹膜后十二指肠损伤，临床症状出现慢，应反复多次进行腹部检查，方可及时作出诊断。②辅助检查的正确应用。在确诊十二指肠损伤时，CT明显优于X线。本组术前5例患者经CT检查确诊。

3.2 辅助检查与术中探查

①一般十二指肠损伤应以检查框限“A”检查专案为主多可确诊；②必要时也可选用检查框限“B”，可进一步确诊十二指肠损伤。又因十二指损伤约29%伴有胰腺损伤，疑有胰腺合并症时，血、尿及腹穿和灌洗液淀粉酶的测定，具有识别的意义；③对单纯十二指的损伤，检查框限“C”的诊断帮助不大，如果为确定有无合胰、肝等实质性脏器损伤，病人的条件允许时，才考虑作此项检查。

发现十二指肠损伤的主要手段是剖腹探查，本组15例患者由此确诊，占75%。漏诊并死亡1例，原因在于患者担心后腹膜血肿引起的出血无法得到控制而未探查，再探查见十二指肠横段受到损伤，术后因出现无法纠正的休克而死亡。因此，肠系膜根部及横结肠系膜根部血肿，应将其提起并切开其根部腹膜及Treiz韧带探查十二指肠第三、四段；十二指肠旁血肿，应探查十二指肠第二段。

3.3 手术方法及其适应证

根据十二指肠损伤的部位、程度、范围、受伤时间、腹腔污染境况及患者全身情况，选择适当的手术方式。笔者认为：①单纯修补+胃造瘘空肠造瘘术适用于破口在周长的2/3以下、受伤时间未超过12h、无胆管及胰头损伤者，术后行肠内营养。本组13例采用此术式，4例患者出现肠瘘，后行空肠造瘘逆行插管引流减压术后痊愈。②十二指肠破口与空肠Roux-en-Y吻合术适用于损伤缺损大、裂口周围有严重挫伤水肿。本组4例采用此术式，未出现并发症。③十二指肠憩室化手术或Cogbill改良十二指肠憩室化再简化手术适用于肠壁广泛严重挫伤、出现多处破口、合并有胰腺损伤或再次剖腹探查才发现十二指肠损伤者。本组采用十二指肠憩室化手术2例，1例术后发生十二指肠瘘。另一例因漏诊术后出现休克，再次探查后行Cogbill改良十二指肠憩室化再简化手术，最终死亡。④胰十二指肠切除术适用于严重十二指肠广泛损伤，周围组织缺损，累及胰头、胆总管的复合伤，这是不得已时采用的手术方式。该手术创伤大、时间长、病死率高。

3.4 治疗原则和用药原则

治疗原则为：①积极防治休克。②应用抗菌药物进行治疗。③维持机体水电解质平衡。④如前所述，诊断明确或有探查指征时，应尽快剖腹探查，符合手术指征者尽快手术治疗，且以手术治疗为主。⑤术后注意营养维持和积极的对症治疗。

药物仅为本病的一种辅助治疗手段，主要包括液体疗法和抗菌药物的应用。其用药原则为：①为防治休克、维持水电解质和酸碱平衡，术前必须补液紧急时输血，提高患者的手术耐受性和抵抗力。②术后禁食、胃肠减压期间，为维持水电解质和营养素平衡，需静脉输入4～5d的液体、电解质、葡萄糖和维生素等。③术后不能进食或病情较重或有并发症的病人，要通过各种途径给予足够的营养，应选用用药框限“B”中的营养药物。④如胰腺同时受伤，术后出现胰瘘，就必须应用抑制胰腺分泌的药物，根据患者的具体情形，可从用药框限“A”、“B”和“C”中选用此类药物。⑤术前、术中和术后均需应用抗菌药物，特别是严重腹膜炎或合并有其他内脏损伤者，要联合应用抗菌药物。术前和术中一般选择用药框限“A”中的抗菌药物，术后对血尿常规要定期检查，直到恢复正常体温、血象后2～3d为止。若术后体温逐渐上升3～4d，不能滥用抗菌药物，应查明原因并进行对症治疗。⑥根据相应生物标本的细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗菌药物进行治疗。

R656.6+4

B

1671-8194（2013）22-0110-02