射频靶点热凝消融术联合脉冲射频治疗复杂性腰椎间盘突出症的疗效观察

张开伟 陈久毅 徐远坤 陈顺玲

（贵阳中医学院第一附属医院骨科，贵州 贵阳 550001）

射频靶点热凝消融术联合脉冲射频治疗复杂性腰椎间盘突出症的疗效观察

张开伟 陈久毅 徐远坤 陈顺玲

（贵阳中医学院第一附属医院骨科，贵州 贵阳 550001）

目的观察射频靶点热凝消融术联合脉冲射频治疗复杂性、难治性腰椎间盘突出症（LDH）的临床疗效及安全性。方法83例LDH患者，其中单纯椎间盘突出者46例，通过关节突内侧入路经皮穿刺到椎间盘后，运用射频仪分别从80℃-85℃-90℃进行连续射频靶点热凝消融；另外37例患者为腰椎间盘突出合并钙化、或关节突关节增生、或椎管轻度狭窄者，运用射频靶点热凝术基础上，再联合脉冲射频治疗4个周期。结果两组病例的临床疗效均明显改善，两种治疗方法均未发生并发症。结论射频靶点热凝消融术联合脉冲射频治疗复杂性腰椎间盘突出症的疗效较满意，是一种安全性较高且适用证更宽的微创治疗方法。

射频靶点热凝消融术；脉冲射频；复杂性；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是一种严重影响患者生活质量的骨科常见疾病，其治疗方式较多，目前射频靶点热凝术是治疗LDH的一种疗效好、费用低、痛苦少、住院周期较短的微创技术。但射频靶点热凝术只适应于单纯椎间盘突出症，对于合并钙化、或椎管狭窄、关节突及增生等较复杂，对难治性的椎间盘突出症又不能耐受开放式手术的患者疗效不佳。我科自2011年8月起运用射频靶点热凝消融术并脉冲射频的联合技术治疗腰椎间盘突出症，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

83例腰椎间盘突出病例，按病情程度及治疗方法分2组，其中单纯椎间盘组（射频靶点热凝消融组，A组）46例，男21例，女25例，年龄32～71岁，病程3个月～13年，椎间盘突出累计62节，其中24节L4～5，29节L5～S1，9节L3～4；复杂性椎间盘突出组（射频靶点热凝消融术联合脉冲射频，B组）37例，男16例，女21例，年龄39～76岁，病程2～17年，椎间盘突出累计54节，其中25节L4～5，22节L5～S1，7节L3～4，均不同程度合并有椎间盘或后纵韧带钙化、椎管狭窄、关节突关节增生、黄韧带肥厚等。两组患者在性别、年龄、病变部位等差异无统计学意义，但在病程上差异有统计学意义。

1.2 治疗方法

完善术前准备，根据术前腰部CT或MRI确定病变部位、选择穿刺入路及方向并计算进针的深度。俯卧位，腹部垫薄枕以增大椎间隙便于穿刺。在C型臂下确定皮肤穿刺点并作标记，常规消毒、铺巾后，选用22G/97mm的穿刺针，从小关节内缘入路刺入黄韧带后，C型臂正侧位以确认穿刺针位置及方向，并穿刺至椎间盘内。A、B组均先采用北京北琪R-2000B温控射频热凝仪行连续射频热凝治疗，测试得阻抗值确认在椎间盘内后，分别进行100Hz、高频电流2mA及2Hz、低频电流2mA的运动及感觉刺激，以确认毁损区内无神经存在。选择连续射频模式，依次从80℃、85℃热凝治疗各二个周期、90℃行4个周期射频热凝治疗。A组术毕拔出穿刺针、敷料贴敷。B组在连续射频热凝术后，退针到椎管内于神经周围，选择脉冲射频模式，患者自诉感觉到受累神经下肢支配区麻木后，于42℃、电流3mA、频率2Hz、脉宽20ms下行脉冲射频治疗4个周期，拔针并贴敷。术后预防性应用抗生素1d，并常规给予脱水3d，卧床休息3d后腰围保持下逐步负重行走。

1.3 疗效评价指标

术后6个月进行经过随访进行疗效评价。腰腿痛采用VAS评分；临床疗效按照改良Macnab[1]评估标准进行评判（优：疼痛消失、无运动功能障碍、恢复正常工作与活动；良：疼痛消失、能做轻工作；可:症状有所改善，仍存疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，需行手术治疗）。安全性评价：观察术后主要并发症：包括术后疼痛加剧、神经损伤、椎间盘炎、低颅压（头痛、恶心）等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 疼痛评价

射频靶点热凝术联合脉冲射频治疗组与单纯的射频靶点热凝术组相比，其腰腿痛的VAS评分术前较术后均有明显改善，其数值变化均有统计学意义（P＜0.05）。但A组及B组两者相比差异没有统计意义（P＞0.05）。说明两种治疗方法均有较好的缓解腰腿痛的作用。

2.2 临床疗效评价

按改良Macnab疗效评判标准，B组的优良率达70.3%，A的优良率为71.7%，说明两种治疗方法均不错。两种方法临床疗效比较差异无统计意义（χ2=2.36，P＞0.05），说明单纯射频靶点热凝术对单纯腰椎间盘突出症不失为一种理想的治疗方法，而即使射频靶点热凝术联合脉冲射频治疗针对的是难治性、复杂性腰椎间盘突出症，其临床效果依然较满意。

2.3 安全性评价

不论射频靶点热凝术联合脉冲射频治疗组还是单纯射频靶点热凝术组，两组患者术后主要并发症的发生率分别为8.1%及8.7%，且均未发生术后神经损伤、椎间隙感染等重要并发症，说明两种微创手术方法均具有较高的安全性。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是一种以椎间盘退变为始动因素的骨科常见病，其发病机制普遍认为是突出物的机械性压迫及化学炎性介质刺激神经根所致。射频靶点热凝消融术是一种日渐得到推广使用的治疗LDH的微创手术方法，其工作原理是利用射频的高频交流电在椎间盘内电极周围形成离子场，使骸核中水分子共振而产热，高能量的离子微粒切断了组织中分子间的连接，使得椎间盘髓核组织变性、凝固、收缩，最终通过减少体积以达到解除突出物对神经根的机械性压迫的目的，此外射频执产生的温热效应对损伤的纤维环有修复作用、且对已经形成的神经根水肿及神经周围的的炎性反应起到抑制的作用[2，3]，因此射频靶点热凝消融术能通过根除LDH的病因而达到治疗效果。A组施行单纯射频消融术后71.7%的优良率也验证了其临床疗效。但射频靶点热凝消融术由于作用的靶点在于突出的椎间盘组织，因此该手术方法也局限于单纯的椎间盘突出症，对一些难治性、复杂性的腰椎间盘突出症，如于椎间盘突出物钙化、椎管狭窄、明显骨质增生、黄韧带及后纵韧带肥厚和钙化者不能达到有效的消融目的。

临床上一部分难治性或复杂性LDH患者，拒绝或不能耐受椎间盘摘除、椎管减压并后路钉棒固定等开放式手术，此类患者往往保守治疗，缓解疼痛是这类患者最现实的治疗需求。我科基于以上考虑，对此类难治性或复杂性LDH采用了射频靶点热凝消融联合脉冲射频的手术方式，经过与单纯射频靶点热凝消融术的疗效比较，证实与后者具有相似的临床疗效（优良率为70.3%），对于腰腿痛的缓解效果满意，而且安全性较高，本组病例中均未发生严重的术后并发症。

射频靶点热凝消融联合脉冲射频的手术方式，在通过连续射频靶点热凝使突出的椎间盘加缩后，再将电极针回退到椎管内神经纤维周围，通过刺激神经出现下肢神经支配区麻木现象来验证电极针与神经的关系，但应避免电极针直接接触神经纤维而导致神经损伤。通过脉冲射频的刺激来对受累神经进行调节达到缓解疼痛的作用。关于脉冲射频的治疗机制目前不太明确，目前倾向于神经毁损和射频电场的神经调节作用[4]这两种机制。Sluijter[5]最先初步证实脉冲射频的工作原理是由射频仪间断发出的脉冲式电流传导至电极针尖的前方神经，并在神经组织附近形成高电压对神经进行调节，由于电极尖端温度不超过42℃。因此不会导致蛋白凝固作用而破坏神经的结构。也有国外学者通过动物试验发现：脉冲电流的波动诱发了脊髓神经元c-fos基因表达超过连续射频电流的40倍的长时程改变[6]；此外也有部分国外文献报道[7，8]：脉冲射频虽然会导致大鼠背根神经节内细胞的内质网池增大、胞质内空泡的数量增加，但对于神经节的形态及微观结构并不造成伤害，同时脉冲射频也会导致明显增加大鼠背根神经节中传导痛觉的C纤维和Aδ纤维中转录激活因子-3的表达[9]，这些学说可能是脉冲射频调节神经而缓解疼痛的主要原因。同时由于不对神经造成结构性损害，因此也是一种安全性极高的治疗方法。本研究中两组病例的术后并发症中也印证了这一点。

综上所述，射频靶点热凝消融联合脉冲射频术这一组合式治疗方法，对于合并突出物钙化、椎管狭窄、骨质增生、黄韧带及后纵韧带肥厚等难治性、复杂性腰椎间盘突出症的疗效满意，安全性较高，对于不能耐受或拒绝开放式手术的患者不失为一种较好的治疗手段，扩大了腰椎间盘突出症采用射频治疗的适应症，值得在临床中推广运用。但由于本组病例随访的时间相对较短，其确切的临床疗效尚需中长期随访进一步明确。

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1671-8194（2013）15-0254-03