急性肠系膜缺血性疾病18例诊治体会

马明辉 兆 勇 刘喜才

（本溪市中心医院普外肿瘤二病房，辽宁 本溪 117000）

急性肠系膜缺血性疾病18例诊治体会

马明辉 兆 勇 刘喜才

（本溪市中心医院普外肿瘤二病房，辽宁 本溪 117000）

目的总结肠系膜缺血性疾病的诊治体会。方法回顾性分析我院2007年7月至2011年7月收治18例肠系膜缺血性疾病患者的诊治经过。结果本组患者均经手术证实为肠系膜缺血性疾病。其中术前明确诊断者8例，术中证实14例，术后死亡2例。结论肠系膜缺血性疾病发病迅速，早期诊治，早期治疗预后良。

肠系膜血管；缺血；血栓形成；肠坏死

急性肠系膜缺血性疾病（Acutemesenteric ischemia，AMI）是指临床上以急腹症为主要表现的肠系膜动脉或静脉的连续性受到破坏的一大类疾病，包括急性肠系膜动脉血栓栓塞及血栓形成，肠系膜静脉血栓形成及非阻塞性肠系膜缺血。过去呈被认为是少见病，但近年来随着心血管疾病的逐年上升，此病发病次数呈逐渐增多的趋势，是急腹症中较难诊断却发病凶险的疾病。延误治疗，酿成不良后果，甚至危及生命。我院2007年7月至2011年7月间共收治明确诊断的急性肠系膜缺血性疾病18例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例中，男13例，女5例。年龄45～74岁，平均69.4岁。临床表现：18例中急性腹痛17例，恶心呕吐7例，腹胀，5例，暗黑色血便5例，腹泻4例，腹穿抽出血性腹水4例，腹膜刺激征4例。伴随疾病：房颤8例，肝硬化合并门脉高压5例，冠心病4例，下肢动脉硬化闭塞3例，结肠肿瘤术后2例。

1.2 实验室检查

血常规白细胞计数在10×109/L以上14例，生化检查异常呈现多样性：天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、血淀粉酶等。凝血功能改变中多表现在PT值缩短，Fbi值升高，所有病例D-二聚体升高。

1.3 影像学检查

B超检查：腹腔积液5例，肠系膜上动脉无血流1例（8%）。立位腹部平片：肠管扩张伴液平面3例。CT检查：平扫CT显示肠管水肿，肠管扩张4例，肠系膜血管上动静脉增强CT显示肠系膜上动脉血栓形成5。血管照影：显示肠系膜上动脉血栓形成7例。

1.4 诊断

本组18例病例，术前经增强CT及血管照影确诊11例，3例术前考虑急性阑尾炎，2例术前考虑上消化道穿孔术，1例考虑肠系膜静脉血栓形成导致腹膜炎剖腹探查得以证实，1例术前诊断为急性胰腺炎。

1.5 治疗

18例病中3例经介入下溶栓后置支架好转，4例介入下溶栓无效而行开腹手术，4例术中行肠系膜上动脉切开取血栓，14例术中行怀死小肠切除术，2例合并行右半结肠切除术，6例行小肠造瘘术，9例行一期肠吻合术。

2 预 后

18例病例中，3例介入支架治疗随访至今未在发病，15例手术患者，2例因保留小肠不足100cm，并切除右半结肠者出现一定程度的短肠综合症，而定期行胃肠外营养支持治疗，11例患者因手术保留小肠长度＞100cm并保留回盲瓣预后良好，2例死亡病例中1例因感染中毒性休克，肾衰竭死亡，1例术后第12天突发肺梗死亡。

3 讨 论

急性肠系膜缺血性疾病发病急骤，临床表现呈多样行，病情凶险，误诊率高，预后差。本组18例患者中17例曾误诊为其他急腹症，误诊率高，病死率文献报道为33%。发病机理如下[3]：①肠系膜动脉栓塞：栓子多来源于心脏，也可来源于近端大动脉内粥样硬化斑块脱落。患者既往多有高血压、冠心病及房颤病史或近期有其他脏器栓塞史。②肠系膜动脉血栓形成：多在肠系膜动脉粥样硬化或其他血管病变的基础上形成，患者多有高血压、高凝状态或红细胞增多症等病史。③肠系膜静脉血栓形成：可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压所致的血流淤滞、高凝状态和创伤等口。④非闭塞性肠系膜缺血：可见于肠系膜血管在原有狭窄性病变基础上的灌注压急剧降低或肠系膜血管痉挛。多见于心力衰竭、休克、缺氧及血管收缩剂应用不当等。⑤少见恶性肿瘤转移癌栓栓塞：腹腔恶性肿瘤癌栓经回流静脉栓塞肠系膜下静脉及其分支，导致肠管回流障碍而至坏死。

早期发现该病并实施有效干预是直接影响预后的首要因素，笔者认为无法用常见急腹症所解释的急性腹痛，尤其是早期出现的明显的腹痛症状与不明显的腹部、体征，结合患者的基础疾病诸如房颤、肝硬化门脉高压、腹部恶性肿瘤等易于发生血栓形成和血管栓塞的疾病，应该首先想到该疾病的可能。

通常血液化验对肠系膜缺血性疾病的诊断没有帮助，代谢性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用来判定存在肠坏死，但往往是疾病晚期的表现。立位腹平片诊断价值有限，文献报道[4]仅有5%患者表现殊的肠缺血征象：肠腔出现指压征提示肠黏膜缺血，肠壁水肿或门静脉游离气体是肠系膜静脉血栓形成所导致的肠梗死的特征性表现。超声对腹腔积液的诊断比较敏感，结合腹腔穿刺抽液性状对诊断该病有帮助。肠系膜增强ct及选择性肠系膜上动脉照影在该病的早期诊断手段中，具有举足轻重的位置，并对疾病的下一步治疗手段的选择上起到很大的作用。

急性肠系膜缺血性疾病的治疗应根据患者肠系膜血管栓塞程度及血栓形成时间而采取不同的治疗措施。对于就诊及时、早期明确诊断且尚未发生肠坏死者，可以采用全身或介人性局部溶栓[5]、手术取出栓子或血管成形术等治疗[6，7]。对于病史短（＜10h）的肠系膜动脉栓塞，可行经皮肠系膜动脉导管溶栓治疗，可一期行狭窄动脉支架治疗。但对于病史较长（＞10h）者，因有肠坏死的可能，应以开腹行手术治疗为宜[8]。笔者术中取出肠系膜动脉血栓后常规向肠系膜上动脉注入适量尿激酶，进一步挽救可能复活的肠管，对减少短肠综合症起到一定的效果。

[1] Oldenburg WA,Lau LL,Redenberg TJ,et a1.Acute mesenteficischemia: aclinicalre view[J].Amh Intem Med,2004,164(10):1054-1062.

[2] Endean ED,Barnes SL,Kwolek CJ,et a1.Surgical managementofthro mboticacute intestinal ischemia[J].Ann Surg,2001,233(6):801-808.

[3] 余强,闵军,陈涛.急性肠系膜缺血性疾病15例诊治分析[J].中国基层医药, 2009,16(19):1566-1567.

[4] 王振军.肠系膜缺血性疾病的临床诊断[J].中国实用外科杂志,2006,26(6):407-408.

[5] Safieddine N,Mamazza J,Common A,et a1.Splenic and superior mesenteric artery thrombolyfic infusiontherapy foracute portal and mesenteric vein thrombosis[J].Can J Surg,2007,50(1):68.

[6] Yamashiro S,Kuniyoshi Y,Miyagi K,et a1.Successful management in the cflBe of mesenteric ischemia complicated with acute Type a dissection[J].Ann ThomeCardiovasc Surg,2002,8(4):23.

[7] Raudonaitis A,Kavaliauskas K,Krimelis A.Extraordinary cvascularization of acute-on.chronic intestinal ischemia[J].Medicina (Kaunas),2002,38(7):730-737.

[8] 董国祥.急慢性肠系膜缺血性疾病的手术治疗[J].中国实用外科杂志,2006,26(6):463-464.

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1671-8194（2013）15-0207-02