对临床合理用药的研究

魏变芬

（新乡市第一人民医院药剂科，河南 新乡 453000）

对临床合理用药的研究

魏变芬

（新乡市第一人民医院药剂科，河南 新乡 453000）

临床上合理用药是我国医药的一项重要工作内容，它也是避免药源性病症的关键环节，是保证患者可以用药安全、保证医院提供医疗质量的关键。药物是一把双刃剑，它既可防病治病，又可危害身体健康。临床上的不合理用药则会严重威胁到人们的健康，也会造成医疗资源的浪费现象。本文先阐述了合理用药的含义，然后结合工作实践体会对药物的选择和用药注意事项进行了探讨。

合理用药；含义；选择

临床合理使用药物一直是全世界都关注的问题，因为药物的不合理使用，不但是惊人的药物资源的浪费，而且更为关键的是还会引发因药物不良反应而带来的严重危害。为此，世界卫生组织建议将合理使用药物作为国家药物政策的组成部分之一：“广患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠，可获得，而且可负担得起，对患者和社会的费用最低。”因此，合理使用药物不仅需要以药理学的基本理论，对患者选择最佳的药品及其制剂，以及制定和调整适当的治疗方案，还需要遵照国家的有关规定[1，2]。

1 合理用药的含义

合理用药的含义是综合的，目前主要强调有效性、安全性、适当性、经济性4个方面。合理用药的每一方面都包含深刻的含义，从理论上讲，真正意义上的合理用药，必须兼顾这4个方面，单一考虑其中一两个因素的用药，都不算合理用药。

1.1 药物治疗的有效性

药物治疗的有效性的基础是药物的药效学特征。药效的发挥是通过药物进入人体后，与受体、酶、离子通道、基因等靶点相互作用，影响机体生理生化功能而实现的。在选择合适药物、制定适合治疗方案的前提下，要达到最优的药物有效性，还要考虑药物方面及患者方面的因素。①药物方面的因素：药物的生物学特性、理化性质、剂型、剂量、给药途径、给药时间和次数，都会影响药物的作用。两种或两种以上的药物或者有些食品与药物同时应用时，它们之间的相互影响及干扰，可改变药物的药理作用及毒性，也会影响药物治疗的效果。如抗凝血药与抗血小板聚集药合用可产生协同作用，而浓茶或咖啡与镇静催眠药合用互相拮抗。因而应根据患者情况选择生物利用度高、又能维持血药浓度的剂型和给药途径，确定给药时间，避免合用可能产生不良相互作用的药物，以期取得最好的治疗效果。②患者方面的因素：不同年龄的患者，由于其许多生理功能存在相当的差异，对药物的药动学和药效学均有明显的影响；不同的个体之间，也会由于体重、性别、精神状态、病理状态、遗传特征、生物节律等各不相同，对药物作用存在高敏感性或耐受性。

1.2 药物治疗的安全性

药物的安全性是药物防治疾病的基本要求之一。众所周知，药物治疗疾病的同时，可能对机体产生一些副作用或不良反应。 按照世界卫生组织（WHO）国际药物监测中心的规定，药物不良反应是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。有些药物，如果服用剂量或使用途径等不正确，也会造成患者机体器官功能和组织结构损害，甚至产生药源性疾病。在临床药物治疗过程中，应密切注意选择和使用合适的药物，注意患者的个体差异和药物相互作用等因素，使药物对患者的损害降至最低限度。

1.3 药物治疗的适当性

在药物治疗疾病的过程中，除了权衡利弊选择适当的药物外，同时必须确定适当的给药方式、剂量及疗程等方案，才能使药物的作用发挥到最大。把握药物的适当性也是体现药物治疗的必要性所必需的。药物适当治疗是指在明确疾病诊断的基础上，从病情的实际需要出发，以循证医学为基础，选择适当的药物治疗方案。具体做到如下几点。①适当的药物：系指药物选择正确，在众多的同类药物中，根据患者病情，全面考虑药物的有效性、安全性和经济性。不能只求治好病而不顾可能给患者造成的不良反应，也不能只图省医药费而延误疾病治疗。②适当的剂量：凡是能产生药物治疗作用所需的用量，称为剂量。如果少于这个用量，一般不能产生治疗效果，用量增加过多，可能引起中毒。适当的剂量主要指用药量应当把握得当，不能过多，也不能太少。对于确实需要药物治疗的疾病，应尽可能选择不良反应较轻微而疗效显著的药物。对于危及生命的严重疾病，以能产生足够的疗效、挽救患者生命为主要出发点，有时需要患者承受较大的药物不良反应风险，在这种情况下，必须与患者或家属签署知情同意书。③适当的时间：掌握时间药动学，有助于调整给药时间，使之与疾病规律适应。传统的量-效观点认为，药物作用强度在一定范围内与剂量大小成正比关系。但是，现代时间药理学研究表明，即使相同剂量，给药时间不同，机体对药物的反应会有差别，药效也有差别。如洋地黄夜间给药，机体敏感性明显高于白昼给药。现已证实，几乎各类药物的作用都有不同程度的昼夜节律性差异。所以在防治疾病用药时，应把握适当的给药时间。④适当的途径：主要指给药方法，同一药物不同给药途径，会引起不同的药物效应。一般地说，注射药物比口服吸收快，作 用往往较为显著。在注射剂中，水溶性制剂比油溶液或混悬液吸收快；在口服剂中，溶液剂比片剂、胶囊剂容易吸收。有的药物给药途径不同，可出现不同的作用，如硫酸镁内服导泻、肌内注射或静脉注射则有镇痉、镇静及降低颅内压等作用。 ⑤适当的疗程：疗程系指药物治疗的持续时间。有的疾病或症状用药1次便可药到病除，但多数病症必须坚持用药数日、数周才能治愈。像糖尿病、原发性高血压、冠心病等慢性疾病，则可能需持续用药维持治疗若干年，有的甚至终身用药。疗程适当不适当，以疾病有没有治好、慢性病有无控制不发展为衡量标准。疗程太短，仅仅缓解了症状，没有根除病因，一来容易复发，有时还会转成慢性病。疗程过长也是利少弊多，不但白白浪费药品，药物在体内积蓄过多还会产生各种不良的后果。

1.4 药物治疗的经济性

药物治疗的经济性，是指用药花的钱与治疗效果相比而言。冶疗费用在经济学上用治疗成本来表示，而疗效用治疗效果来表示。对于同样的疾病、同样消耗一样的费用的药品，有的可以治愈疾病，有的只能减轻症状，前者取得效果大，用药的经济性也值得。所以合理用药就是力求使患者在取得良好的治疗效果的同时，让患者承担最小的经济负担。

2 药物的选择

一般在治疗某一种疾病时，常有数种药物可以采用，但主要根据以下两方面考虑决定选用其中一种：首先从疗效方面考虑。首先为了很快治愈患者，应注重药物对这种病的疗效，尽量选用疗效最好的药物。其次，大多数药物都有一些副作用或过敏反应、耐药性等不良反应。因此，对药物要从不良反应方面考虑。既要看到它有引起不良反应的一面又要看到它有治疗疾病的一方面。有的药物就因为能引起不良反应，虽然疗效好，但在选药时还是要放弃，而改用不良反应较弱疗效可能稍差的药物，如镇痛时非必要，一般用哌替啶，而不用吗啡（易成瘾）；止咳时采用氯哌斯汀（咳平）或喷托维林（维静宁），而除非必要，多不用可待因（略有成瘾性）；治菌痢用呋喃唑酮（痢特灵）、小檗碱等，多不用氯霉素（毒性较大）。同时也应考虑药物是否价廉易得。

3 临床用药注意事项

①临床用药注意避免滥用。处方用药不能滥用，否则不仅给患者带来种种痛苦，严重的时候会给造成药害，而且在物资上也造成了浪费。②临床用药注意患者病史。例如有多年牛皮癣病例的患者得了感冒，如果忽视牛皮癣病而输了左氧氟沙星，就可能出现全身脓包和脱屑及高热。或者对胃肠道痉挛合并青光眼的患者，用阿托品而忽视其青光眼病史也将导致不良后果。③临床用药应注意选择给药方法。病情缓急以及药物本身的性质等决定了患者的给药方法，如治疗肠道感染、胃炎、胃溃疡以及用驱虫药时，宜口服；对危重病例，宜用静脉注射或静脉滴注；治气管炎、哮喘，如同时采用气雾吸入，疗效往往较好等。④临床用药应注意防止蓄积中毒。有一些药物如洋地黄、士的宁、依米丁排泄较慢而毒性较大，尽量避免用于肝、肾功能不全的患者，而且用到一定量以后即应停药或给予较小剂量，并规定一定的连续给药次数，以防止蓄积中毒。如需要重复给药，则应停药一定时间以后服用。⑤临床用药应注意年龄、性别和个体的差异。每个人对药物反应不同，都存在个体差异。对于同样的药物，有人特别敏感，只需很小剂量就能达到明显效果，有的虽然使用常规剂量，但也达不到治疗效果。比如小儿由于机体发育尚未成熟，对吗啡和中枢兴奋药则比较敏感，对于镇静催眠药，洋地黄类、阿托品等的耐受性较大，因此在用药时必须注意禁用，如氯霉素、吗啡等。而老年人对对麻醉药、肾上腺素等比较敏感，须加留意使用巴比妥类、阿托品后容易出现兴奋的现象。⑥临床用药应注意避免药物相互作用及配伍禁忌。合并用药在临床上非常普遍，是指一种药物由于用药前或用药时被另外药物作用而产生了改变，一种药单独作用于人体可能产生药理反映，但多种药共同作用下，可能引起相互作用而减轻或减弱药理作用，甚至产生副作用，目前药物相互作用问题已经引起人们重视。应用时须注意酸碱性药物的配伍问题，例如生物碱盐（如盐酸吗啡）溶液，遇碱性药物可使生物碱析出，阿司匹林与碱性药物配成散剂，在潮湿时易引起分解等。⑦注意应用新药时必须慎重。“新”未必好，新药上市需要经过一段时间检验才能知道这种药是否有不良反映，因此在未应用以前，应先参阅有关资料，做到心中有数。对某些新药，还须注意观察是否有致癌、致畸胎等反应等，在应用当中应注意观察疗效及远近期毒性。在临床用量一般应从小剂量开始，但不可超过资料介绍的剂量的极量，然后根据临床经验调整剂量，以确保患者的安全。

[1] 盛丽英,王丽英,裘银久.谈临床合理用药[J].中国医药导报,2007, 4(28):154.

[2] 陈燕,张爱琴.处方合理用药分析[J].中国医院药学杂志,2008, 24(4):244-245.

R969.3

A

1671-8194（2013）15-0362-02