浅谈对肛肠肿瘤手术引起休克的处理

戴彩萍

1 休克病理

组织器官能否维持其正常功能状态.有赖于有效的微循环血液灌注，而微循环的血酒注又由循环血容量、心脏功能和周围血管因素所决定。

1.1 影响做循环血液灌注的因素［1］①血容量减少:当急性失血、失浓时循环血容量降低，机体通过加快心率、收缩非重要脏器的血管和通过抗利尿激素-醛固团的分泌，减少水钠排出，同时使组织间液向血管内移动，增加血容量，维持有效循环血容量。当这种代偿不能维持有效血容量时，则出现微循环灌流量减少。②心排出量降低:当心功能不全或回心血虽降低时心排量将降低，组织灌注压降低导致敬循环灌流减少。③周围血管张力改变:周围血管张力过高可导致循环阻力增加，阻碍血液向微循环灌注;周围血管张力过低，血管扩张。导致微循环血液瘀滞，影响静脉回心血量，减少了有效静脉血量。

1.2 微循环的变化及临床表现［2］①早期;休克早期人体处于代偿动员阶段，小动脉、微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉和小静脉持续痉挛，大量真毛细血管关闭，循环阻力增加，血压升高，微循环内灌流减少，出现微循环缺氧。此时临床表现为轻度烦躁不安、面色苍白、四肢冷、尿少，心跳加快、有力，血压可下降或不下降甚至略有升高，脉压差变小，呼吸加快。此期如能被及时发现，并得到正确的治疗，则可转危为安。②中期:如早期未能发现，休克病因未除，则病情进一步发展，进人休克中期。此时由于交感-肾上腺素系统的长期兴奋，小血管持续痉挛，微循环持续缺绒，无氧代谢增加，酸性产物聚积，导致微循环功能进一步下降。由于大量酸性产物产生，毛细血管前括约肌对酸性环境耐受差，对儿茶酚胶敏感性降低，而微循环小静脉对酸性环境硝受性强，导致毛细血管前括约肌松弛，出现微循环灌大于流。毛细血管内液体静压升高，液体流向组织间隙，微循环血液浓缩，产生瘀血，回心血量减少。③晚期:微循环衰竭和细胞膜损伤。由于毛细血管的扩张，血流更加缓慢;由于血液浓缩，血液粘滞性增高，红细胞聚积而形成微血栓;由于严重缺氧和大量代谢产物聚积，使血管内皮受到损伤，通透性更大，血液进一步浓缩;同时由于大量红细胞的破坏及大量组织因子的释放，终于触发凝血系统工作，形成DIC;由于胃肠道粘膜屏障作用消失，大量细菌进入循环，又产生菌血症，这是休克不可逆转的又一因素。

2 休克的护理治疗

休克的护理治疗重点在于:恢复心排量;保证心、脑、肾的血流灌注，去除病因［3］。

3.1 扩容:无论何种原因的休克都因有效循环血量减少引起.因此恢复血容量为首要的措施，而正确选择扩容剂则是恢复有效血容量的保证。生理盐水和平衡盐液常作为扩容开始的首选液体，除其价廉易得外，可稀释血液，降低血液粘滞性，抑制红细胞聚集，对微循环的改善大为有利。但大量输入可加重组织水肿、肺水肿，并不能长时间保留在体循环中，不能携带氧，因而作用是有限的。胶体液的选择应根据休克的原因和循环血容量减少的程度选用。用红细胞作为扩容除提高渗透压外，对大量失血和有贫血的病例可提高，增加携氧能力。血浆扩容则具备提高渗透压和凝血因子、免疫球蛋白等功能。

3.2 纠正缺氧，休克的主要病理变化是微循环灌注不足，组织乏氧。因此，增加吸入气体氧分压、增加心输出量和提高血红蛋白水平，以向组织提供更多的氧是治疗休克的重要措施之一，应参考动脉血气分析结果进行。

3.3 纠正酸中毒:休克患者由于组织映氧，无氧代谢增加，酸性产物产生和聚积，多出现酸中毒。常可根据临床表现初步诊断，先给予5%碳酸氢钠100 ml然后根据血气分析结果计算出用减量。但有时患者因代偿性呼吸加快可合并呼吸性碱中毒，或因电解质亲乱形成代谢性碱中毒，这时应根据血气分析和电解质水平进行调整。

3.4 纠正心律紊乱:心律紊乱可严重影响心排出量.应根据病情给予利多卡因和西地兰。后者对心力衰竭患者不但可纠正心动过速，并可增强心功能。

3.5 抗感染:无论何种休克，在晚期因细脑膜受损，内皮细脑通透性增加，细菌可通过肠道鼓膜屏障和血、肝屏障进人体循环。因此，必须选用广谱高效抗生素或联合用药。

［1］奉永利.吻合器痔上粘膜环切术患者的护理体会.南华大学学报(医学版)，2009(02).

［2］陈文平，毛宽荣.肛肠科术后大出血病例6年回顾分析.中国肛肠病研究心得集，2011.

［3］倪量宏，韩宝.肛门直肠病术后大出血的原因及其防治.中医药学术发展大会论文集，2005.