牛链球菌血流感染合并直肠癌1例附文献复习

李湘燕，侯 芳，赵彩芸

牛链球菌是人和动物，特别是食草类动物，如牛、羊等胃肠道内的正常菌群，属于D族链球菌。1945年首次报道了牛链球菌感染引起的心内膜炎，1951年McCOY等［1］首先报告了第1例牛链球菌心内膜炎合并结肠癌患者。60年来国外陆续出现了关于牛链球菌菌血症或心内膜炎合并结肠直肠癌的病例报告及临床病例研究，因此关于牛链球菌血流感染／心内膜炎与结肠直肠癌之间的关系日益受到感染科以及消化科医师的重视。现报道本院1例牛链球菌血流感染合并直肠癌病例，并结合相关文献复习，以提高临床医师对两者可能相关的认识。

病例：患者男，61岁，教师，北京人。反复发热1个月余入院。患者入院1个多月前无明显诱因出现发热，最高体温39℃，以午后发热为主，伴畏寒，乏力，于外院就诊，查血白细胞4.0×109／L，X线胸片未见异常，予口服阿莫西林及中成药治疗，5 d后体温降至正常。后又先后3次出现畏寒、高热，体温最高39.5℃，外院多次查血常规和X线胸片均未见异常，给予左氧氟沙星和中药治疗后体温可降至正常。入院前1 d体温再次升高至39.2℃，于我院急症查血白细胞4.9×109／L，中性粒细胞0.77，尿常规未见异常，X线胸片示“左上肺少许陈旧病变”，遂收入院。患者近1个月来偶有鲜血便，体重下降2～3 kg。既往史：发现“主动脉瓣关闭不全”30余年，劳累后感觉乏力，未系统诊治；“混合痔”半年余，间歇有鲜血便。吸烟30余年，约300支年，不喝酒。无毒物、宠物接触史。

入院体检：体温38.5℃，脉搏88次／min，呼吸20次／min，血压145／85 mmHg。浅表淋巴结未及肿大，咽充血。双肺检查未见异常，心率88次／min，律齐，心音有力，主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音。腹部无压痛，肝脾未及，肝肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。病理征阴性。

入院后实验室检查，血常规：WBC6.32×109／L，中性粒细胞0.78，Hb109 g／L，PLT199×109／L；尿常规正常；粪便潜血阳性；血红细胞沉降率58 mm／h；抗链O（－）；类风湿因子（－）；C反应蛋白52 mg／L（正常值＜8 mg／L）；肿瘤标志物CEA9.73 ng／mL（正常值＜5 ng／mL），AFP，CA19－9，CA724，CA242均正常；肥达－外斐反应阴性；嗜异凝集试验阴性；血培养结果：牛链球菌生长，对青霉素、头孢唑林、呋喃妥因敏感，对红霉素、氯霉素、四环素类抗生素、左氧氟沙星耐药；X线胸片：未见明显异常；超声心动图：左室扩大，主动脉瓣膜增厚并中度返流，左房室瓣轻度返流，瓣膜未见赘生物；纤维结肠镜结果：可见外痔，进镜约10 cm可见不规则隆起型肿物环周生长，表面溃疡形成，长约5 cm，乙状结肠及降结肠黏膜充血、水肿、糜烂，余结肠黏膜呈花斑样改变，诊断直肠高分化腺癌。病理：直肠溃疡型高－中分化腺癌，浸润肠壁全层，肠周淋巴结未见转移。

治疗：左氧氟沙星0.4静脉滴注，1次／d，入院第6天获得血培养结果后因患者青霉素过敏，而应用头孢曲松抗感染治疗，入院第9天体温降至正常，入院2周于外科行直肠癌根治术（Dixon），术后继续应用头孢曲松抗感染治疗2周，患者痊愈出院。经随访疾病无复发。

讨 论

牛链球菌血流感染和心内膜炎罹患率近年来有逐渐升高趋势。文献报道血培养为牛链球菌的病例中，37%～52%为原发血流感染，其他最常见的基础病是慢性肝病、胆道感染、心内膜炎和恶性肿瘤，其中结肠直肠癌占恶性肿瘤病例的第1位［2－4］。感染性心内膜炎中牛链球菌占10%～15%。与草绿色链球菌心内膜炎相比，牛链球菌心内膜炎在没有心脏病史和累及多瓣膜的比例较高，但也有与其他病原体心内膜炎比较无明显差异的报道［5－6］，因此还需要更多病例分析的结果，以了解牛链球菌心内膜炎临床特点。本例患者以反复发热为主要症状，病史、体检和实验室检查未见局部感染灶表现。病史中虽然有“主动脉瓣关闭不全”病史，超声心动图可见“主动脉瓣增厚伴中度返流”，但体检和实验室检查未发现血栓栓塞表现，免疫相关检查正常，超声心动图未见瓣膜赘生物，病程中无心脏杂音变化和心功能恶化，抗菌治疗9 d后体温降至正常，心内膜炎诊断不能成立。该患者自诉偶有鲜血便，入院后体检血常规显示有轻度贫血，粪便潜血阳性，CEA升高，遂对患者进行了结肠镜检查，镜下发现直肠不规则肿物，病理结果为溃疡型高－中分化腺癌，因此该患者诊断明确为牛链球菌血流感染合并直肠癌。

治疗方面，文献报道牛链球菌对抗生素敏感程度较草绿色链球菌略差，对大环内酯类和林可霉素类耐药率高于后者，对β内酰胺类抗生素仍保持高度敏感，因此目前治疗仍首选β内酰胺类［5－6］。本例患者院外多次用左氧氟沙星治疗，但症状反复，入院后血培养显示对β内酰胺类抗生素敏感，因此改用头孢曲松后体温随即下降，疗程3周，随访无复发。

虽然1951年McCOY和MASON即报告了第1例牛链球菌心内膜炎合并结肠癌病例，但直到20年后才出现了第2篇关于牛链球菌感染心内膜炎与肠道疾病之间相关性的研究报告：Hoppes等［7］观察14例牛链球菌心内膜炎患者中有9例（64%）伴有肠道疾病，1979年出现了首份前瞻性研究［8］：30例牛链球菌菌血症患者中有15例接受乙状结肠镜、肠镜、消化道造影等消化道检查后，发现有8例结肠癌。Corredoira等［9］发表的病例对照研究发现：牛链球菌血流感染病例组与性别、年龄配比的非牛链球菌血流感染及没有结肠直肠肿瘤病史的病例组比较，前者进展期腺瘤和浸润性癌症的发生率显著升高（40%和16%，OR3.5；95%CI 2.0～6.1；12%和5%，OR2.9；95%CI 1.2～6.9）。Boleij等［10］2011年发表的荟萃分析中将牛链球菌感染病例与年龄配比的无症状对照人群比较发现，牛链球菌感染病例组结肠直肠癌比率中位数为18%（IQR，13%），癌前腺瘤样变的比率中位数为43%（IQR，22%）；而年龄配比的无症状对照人群组的结肠直肠癌和癌前腺瘤样变比率分别为0.3%和10%～25%。

对不同部位的牛链球菌感染与结肠直肠癌之间的关系进行分层分析发现：在感染性心内膜炎病例中合并有结肠直肠癌的比例为12%～93%，高于在其他感染部位的比例（10%～50%）［4，11－12］。

牛链球菌传统的分类方法按照是否可以水解甘露醇分为生物Ⅰ型和Ⅱ型，而近年来依据DNA序列分析［13］分为7个不同的种和亚种，即马肠链球菌（S.equinus）、解没食子酸链球菌解没食子酸亚种（S.gallolyticussubspgallolyticus）、解没食子酸链球菌巴氏亚种（S.gallolyticussubsppasteurianus）、解没食子酸链球菌马其顿亚种（S.gallolyticus subspmacedonicus）、婴儿链球菌婴儿亚种（S.infantarius subspinfantarius）、婴儿链球菌结肠亚种（S.infantarius subspcoli）和非解乳链球菌（S.alactolyticus）。其中解没食子酸链球菌解没食子酸亚种是传统分型的生物Ⅰ型，其余亚种为传统分型的生物Ⅱ型。由于DNA序列分型复杂，用传统分型方法命名临床分离的牛链球菌仍然在很多文献中出现。荟萃分析［10］报道：伴有结肠癌的牛链球菌，94%为生物Ⅰ型（Streptococcusgallolyticus），生物Ⅰ型牛链球菌感染发生结肠癌风险显著高于Ⅱ型（pooled OR7.26；95%CI，3.94～13.36），显示生物Ⅰ型牛链球菌与结肠癌相关性更强。这也提示在临床检验中牛链球菌鉴定至亚种对评估结肠直肠癌发生风险的重要性。

因此牛链球菌血流感染及心内膜炎提示患者合并结肠直肠肿瘤的风险明显升高，需引起临床医师重视，及时进行肠道肿瘤的筛查。

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