26例腓总神经损伤后期肌腱转位重建术的疗效分析

任 强 杨延良（通讯作者）

1）郑州大学第二附属医院骨外科 郑州 450014 2）郑州市骨科医院手外显微外科 郑州 450052

我科于2006-01—2012-12对26例腓总神经损伤后期患者行胫后肌肌腱转位重建足背伸功能手术，对获得随访的24例患者进行回顾性研究，显示临床疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例，男19例，女7例；年龄16～62岁，平均39.6岁。左侧16例，右侧10例。腓总神经损伤的原因：车祸及砸伤14例，刀伤6例，玻璃割伤4例，医源性损伤2例。本组病例均行I期神经修复手术，术后功能恢复差。I期手术至肌腱转位重建术的时间最长3a，最短4个月，平均14个月。根据英国医学研究院神经外科学会拟定标准［1］，本组病例均为重度腓总神经损伤。

1.2 手术方法 行腰硬联合麻醉，患肢大腿近端应用气压止血带止血，于足内侧缘舟骨结节处做一长2～3cm纵行切口，游离胫后肌腱至其止点处，将其止点连同舟骨附近筋膜一起切下，向上游离。于小腿下1／3胫骨内缘后方做纵行切口，切开深筋膜，将胫骨后肌游离端拉出，并向肌腹方向游离数厘米。暴露胫腓骨骨间膜，切开一宽大裂孔，用止血钳将裂孔扩大，从小腿前侧切口将胫骨后肌腱牵出备用。在足背第三楔骨平面作纵行切口3cm，显露第三楔骨。由此切口通过踝前支持带打隧道至小腿前切口，将胫骨后肌腱经此通道牵至第三楔骨，足背伸至0°，用锚钉固定胫骨后肌腱于第三楔骨上。松止血带，冲洗伤口缝合。术后小腿前后石膏夹固定足背伸10°。4～6周后拆除石膏，逐步做踝关节伸屈活动及行走步态等的锻炼。

2 结果

经过1～3a，平均2年零2个月的随访，本组病例未出现伤口感染及肌腱断裂，足背伸功能均得到不同程度的改善。根据Ninkovic M等的判断标准［2］：优：踝关节主动背伸＞0°；良：踝关节主动背伸-10°～0°可：踝关节主动背伸-20°～-10°。本组优21例，良2例，可1例。又根据Hall G的步态改善判断标准［3］：优：行走自然，步态正常；良：行走基本正常，但与健侧相比仍有差别；可：踝关节活动轻微改善，但行走时仍有足下垂畸形；差：步态和足下垂未得到一点改善。本组优19例，良4例，可1例，无差者。手术疗效优良率为95.8%。

3 讨论

3.1 腓总神经损伤的病因及特点 腓总神经在小腿近端外侧位置表浅，绕经腓骨颈时与周围组织关系紧密，移动性少，且神经束数及结缔组织含量明显增大，故易受损伤［4］。腓总神经损伤常见的原因之一是外源性压迫，外源性的压迫因素较多，包括石膏边缘卡压、小夹板及压垫压迫、牵引架布托卡压和下肢被动长时间外旋压伤腓骨颈处等。腓总神经损伤另一类常见的原因是外伤，包括切割伤、车祸伤、砸伤、骨折损伤、血肿压迫、手术误伤、穿刺损伤、注射损伤等。

腓总神经损伤后早期解除压迫因素，大部分临床恢复良好。对于神经完全断裂或部分缺损、毁损严重者，神经修复一部分效果较差。所以对于一期神经修复后，临床效果不佳者应尽早行功能重建术以恢复足背伸功能，改善患者的生活质量。本组病例均为腓总神经损伤后期患者，一期神经修复后足下垂不能改善，行胫后肌肌腱转位重建术后，患肢功能恢复达到一定的满意，很好的改善患者的生活质量。

3.2 腓总神经损伤后期治疗的策略 腓总神经损伤后的功能恢复在周围神经中属于差者之一［5］。临床上发现腓总神经损伤后行神经修复的效果一般欠佳，尤其是腓总神经损伤后期神经断端或局部损伤形成瘢痕组织，再行神经吻合或神经移植，效果均有限，不能纠正足下垂畸形。故腓总神经损伤后期治疗的重点就是功能重建，改善患肢功能。尽管足背伸功能重建的手术方式有多种，唯有胫后肌腱转位重建术操作简单，效果确切。本组病例采用胫后肌腱转位重建足背伸功能，手术简单容易掌握，损伤小，患者行走功能恢复效果满意，手术优良率达95.8%。

3.3 胫后肌肌腱转位重建术的注意事项及操作要点 本手术方式在临床操作中应注意以下几点：（1）术前检查胫后肌的肌力达正常者可采用本手术方式；（2）术前有跟腱挛缩，踝关节不能被动背伸者应先行跟腱延长术；（3）游离胫后肌肌腱时注意不要损伤该肌的血管及胫神经肌支以免影响术后肌腱的血运；（4）在骨间膜上切开的裂孔应足够宽大，方向是由后斜向前下方，术中勿损伤胫腓骨骨膜，以防出现肌腱粘连、狭窄、骨化等并发症；（5）肌腱止点重建固定要牢靠，要保持肌腱一定的张力。

总之，胫后肌腱转位重建足背伸功能是腓总神经损伤后期治疗的一种简单有效方法，只要掌握好手术操作要点，就能达到满意的临床效果。

［1］刘克敏，刘振玉.黄芪的药理作用及其在运动医学中的应用［J］.现代中西医结合杂志，2005，14（17）：2 346-2 349.

［2］贾新路，苑振峰，王大伟.胫后肌腱转移治疗足下垂［J］.中国矫形外科杂志，2000，7（2）：205-206.

［3］Hall G.A review of drop-foot corrective surgery［J］.Lepr Rev，1997，48：185.

［4］刘煊文，刘德胜，侯伟光，等.21例腓总神经损伤的手术治疗及疗效分析［J］.四川医学，2007，28（3）：293-294.

［5］汤成华，吴卓，陈敏如.早期手术探查治疗腓总神经损伤［J］.临床骨科杂志，1998，1（2）：103.