急性放射病的分期护理

侯彩妍，王国权，刘 娜，王晶晶，王彩云，董 艳

急性放射病的分期护理

侯彩妍，王国权，刘 娜，王晶晶，王彩云，董 艳

急性放射病；分期；护理

放射性损伤是广义的，包括所有的受到放射线照射者。辐射原因包括：（1）核辐射（核战争，核试验）；（2）异常或事故照射；（3）医疗照射；（4）和平时期应用于工业探伤、农业育种的改良等放射源遗失均可造成放射病。机体在短时间内受到大剂量电离辐射引起的全身性疾病，称为急性放射病。

1 急性放射病的院前护理

1.1 观察判断病情 （1）护士要协助医师判断病情，弄清患者受照射的原因，查看患者是否还携带放射源，以防受意外照射的患者携带的放射源伤害正常人群；（2）要密切观察生命体征以判断病情，观察神志，测量体温、脉搏、呼吸、血压，同时，查看患者是否有复合伤，有无颅脑外伤，胸椎和腰椎骨折等，如有外伤，先处理外伤。

1.2 照射情况估计 照后初期症状可供分度参考。呕吐是急性放射病常见初期症状，其发生情况有较重要的诊断意义。照后1天内，未出现呕吐多属轻度；在照后2 h以后出现呕吐，呕吐仅3～5次则多为中度；若在照射2 h内发生呕吐，呕吐数10次者，多为重度或极重度。如患者在照后1～2天内出现腮腺肿痛或测体温在37～38℃，病情多为中度以上。若患者出现较大面积的皮肤潮红或红斑，则中度或重度的可能性大。

1.3 伤员的处理（洗消）

1.3.1 放射性物质外污染的处理 将伤员衣物等物品用污物袋包裹后特殊处理。体表去除污染的方法：（1）物理除污法[1]：使用清洁温热中性肥皂水用软毛刷经2～3遍刷洗，必要时将污染的毛发剃去，通过产生泡沫降低表面张力去除污染物，采用以上方法可清除90%以上的污染量。（2）内污染的处理：内污染时应阻止放射性物质的吸收，采取催吐、洗胃、服沉淀剂、泻剂及针对不同核素应用特异性阻止吸收剂活性炭、亚铁氰化铁、碳酸铝凝胶以加速排除污染物。（3）注意事项：护士在协助洗消时用力不宜过重，亦不要过多地反复刷洗，以免破坏皮肤的保护层。应鼓励患者多饮茶水，加速其排除或促进已吸收的放射性核素排出体外。

1.3.2 应急处理的后送原则 无污染、外伤和已除污染后伤员全身受照剂量＞1Gy及部分受照剂量＞0.5～1Gy症状较重者均应后送住院治疗。

2 急性放射病的院内护理

急性放射病按照照射剂量大小分为：骨髓型、肠型和脑型。骨髓型按照受照剂量在1～2Gy又分为轻度骨髓型急性放射病；受照射剂量分别为2～4Gy和4～6Gy时为中度和重度骨髓型急性放射病；受照剂量在6～10 Gy为极重度骨髓型急性放射病。肠型放射病受照剂量为10～50Gy。脑型放射病受照剂量＞50Gy。肠型放射病和脑型放射病病死率极高，有时受照几小时内即死亡。

重度骨髓型急性放射病与极重度骨髓型急性放射病病例的临床经过和主要症状大体相似，但极重度病情更为严重。临床特点：发病快，假愈期不明显；在照后1 h内患者多出现恶心、反复呕吐、面部潮红，很快出现精神变差，拒食。2～3天很快进入极期；造血损伤更为严重，照后10天白细胞可降至0.5×109/L以下，重者可降至“0”。精神衰竭、高热和明显出血。呕吐较重且频繁，腹泻发生早，可出现水样便或血便，脱水、电解质紊乱和酸中毒比较明显，病死率显著增高。

造血功能障碍是贯穿病程始终的基本损伤，并决定着感染和出血症候的发生和发展；病程具有明显的阶段性，临床经过可分为4期：初期、假愈期、极期和恢复期。

2.1 初期 照后当天～5天，系指照后出现症状至假愈期开始前的一段时间，一般持续3～5天。照后数小时内，患者可出现头昏、乏力、食欲减退、恶心和呕吐等症状。一些患者还可能出现心悸、失眠、体温上升（38℃左右）等表现。呕吐次数可增加至10多次。恶心和食欲减退可持续1～3天。还可发生口唇肿胀、皮肤潮红、眼结膜充血等局部表现。初期症状的多少和发生的早晚与病情的轻重有密切的关系。照后数小时至照后1天，外周血白细胞可升至10×109/L以上或有轻度减少；重度患者白细胞数的升高较显著。照后1～2天外周血淋巴细胞绝对值急剧下降，中度患者可降至0.9×109/L左右；重度患者多降至0.6×109/L左右。此期一般不出现物质代谢紊乱的表现。

早期使用抗放药物；辐射防治药物的应用[2]，早期给予肌注雌三醇、苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇等抗放药,碘化钾片口服，对骨髓型急性放射病患者有减轻辐射损伤作用。

护理关键点：（1）实施紧急全环境保护。预防感染的护理：需要全环境保护[3]，具体内容如下。①室内墙壁、地面均用0.5%的含氯消毒清洗剂擦拭，室内空气每周用0.8%过氧乙酸喷雾消毒一次。室内物品表面包括桌椅等，用清水每日擦拭一次。②患者入室前修剪指（趾）甲、理发、清洁灌肠，沐浴后经1∶2000氯已定药浴，更换无菌衣裤、鞋、帽，戴无菌口罩，随身物品提前一天高压灭菌，不能高压灭菌的用环氧乙烷消毒后方可使用。然后进入100级空气层流病室。所有饮食需经微波炉消毒后食用。口服肠道不吸收抗生素如小檗碱、制霉菌素等。③清洁患者皮肤表面，每天一次，重点部位即口腔、肛门周围部位护理。明确诊断急性放射病后，为预防口腔黏膜溃疡，患者即刻深部肌肉注射长效维生素B2150mg。④医护人员入室要更换拖鞋，洗澡，穿无菌衣裤，戴口罩，戴帽子，穿袜套，穿隔离衣，戴手套。必要时迅速决定实施造血干细胞移植。（2）建立静脉通道以改善微循环，及早进行锁骨下静脉双腔导管插管，或行外周至中心静脉PICC导管穿刺，以减少外周静脉穿刺率，有利于完成治疗，保证静脉营养的输入。（3）胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等，给予镇静、止吐治疗如格拉司琼等口服或静滴，补充足量的液体，保持水电解质平衡。

2.2 假愈期 照后5～20天，患者除稍感疲乏外，其他症状均明显减轻或消失，但造血损伤继续发展，病理变化在进行，故称假愈期。此期持续2周左右，患者精神、食欲基本正常，自觉症状很少。但患者的外周血白细胞和血小板数进行性下降，重度患者下降更快。表面上看症状好转，但是，更严重的极期就要到来，因此在护理上要注意：（1）严密观察患者有无出血倾向，有无增加出血点，预防出血发生。（2）继续做好预防感染的工作。注意患者体温变化，详细查找感染灶，如有感染尽快报告医师处理。

2.3 极期 照后20～35天是急性放射病各种临床表现明显出现的阶段。造血功能严重障碍，骨髓增生程度低下或极度低下。患者多发生明显的感染和出血并发症，同时多伴有胃肠功能紊乱，严重的患者可发生明显的呕吐、腹泻、拒食等。患者体重进行性下降。感染是极期的主要症候，可以发生咽峡炎、口腔黏膜溃疡或糜烂等。出血是骨髓型急性放射病极期另一种常见的临床表现，也是常见的死因。

极期的护理在整个病程至关重要，应加强各种护理措施：（1）重度患者可出现便血、咯血、呕血，严重者累及脏器发生脑出血。预防出血的护理，具体内容如下。①绝对卧床休息，注意患者外周血象的变化，血小板过低时遵医嘱输注血小板，并做好输血护理。②治疗尽量集中完成，避免反复穿刺，拔针后延长按压时间，按压可达20min以上。③嘱患者活动轻柔，不搔抓皮肤，不挖鼻孔，不用牙签剔牙。④保持大便通畅，防止便秘导致肛裂出血。⑤给予高热量易消化、软而无刺激性的食物，避免过热、过硬的食物，忌食辛辣油炸食物。⑥有口腔及消化道出血时，遵医嘱予8%的去甲肾上腺素冰盐水漱口和口服，每2 h进行1次。（2）要加强预防感染的护理措施，包括抗细菌、真菌和抗病毒等药物，预防感染的发生。特别做好口腔护理重点是做到每次饭后用清水漱口，保持清洁防止感染；黏膜广泛溃疡糜烂时，用0.004%利多卡因漱口液漱口，以减轻患者疼痛；用漱口液漱口次数为每2 h进行1次。口腔溃疡时采用重组人粒细胞集落刺激因子150μg加生理盐水100ml漱口每1 h进行1次，效果好。肛门周围护理使局部清洁干燥，必要时使用1∶5000高锰酸钾坐浴，防止便秘。（3）做好并发症的护理：①腮腺肿痛，全身照射后2～4 h内可出现腮腺肿痛，是因为全身照射对腮腺破坏所致，一般在2～3 d内可自行恢复，不需治疗，如严重者可给予局部冷敷减轻疼痛。②体温升高，全身照射后反应性低热一般不超过38.5℃，是因为中枢神经系统受照及照射后大量细胞受损，释放出蛋白进入血液引起。一般不需治疗，如体温3天后仍上升至39℃以上，则考虑合并感染，抗生素治疗。③疼痛的护理，护理中注意观察患者疼痛的部位、性质及持续时间，观察局部放射性损伤的病理改变对全身病情的影响，为医师处理提供依据。同时遵医嘱合理应用止痛药和镇静剂。（4）中心静脉导管的护理：中心静脉导管是完成治疗的生命线，要认真做到“三防”。①预防感染。穿刺部位严格无菌操作，局部换药3次/周。保持局部皮肤清洁干燥，避免细菌在周围残留。输液药物在空气最洁净处配置，药液随用随配。②预防堵塞。导管采血动作迅速，以免时间过长造成管内凝血；每日用25 U/ml肝素稀释液2ml冲洗导管1次；管内发生凝血时，用肝素稀释液适量冲洗管腔，要掌握用力和方法，以免用力过猛将血栓推入大静脉，造成不良后果；每日输液后用125U/ml肝素稀释液3ml封管。如果凝血时间超过4 h，可用尿激酶1万U加生理盐水10ml封管后冲管。③预防空气栓塞。更换输液器时，导管与输液器的连接处用双侧线绳交叉系扣固定，以防脱落。换管前先排好输液器内空气，注意观察输液液体较少时及时更换，避免液体流空，造成空气栓塞。

2.4 恢复期 照后35～60天，随着造血的恢复，患者的自觉症状也逐渐减轻或消失，出血停止，体温逐渐正常。护理关键点：（1）加强营养，调整饮食结构，即满足患者的食欲又要让患者补充营养，逐步恢复体力。（2）康复护理，根据患者的肢体情况，制定每日活动表，采取散步、晒太阳等活动，既有利于营养摄取，又有利于造血系统的恢复。

[1]王国权主编.核、化学、生物武器损伤急救与护理手册[M].北京：军事医学科学出版社，2005：1-116.

[2]王仙园，李亚洁，田晓丽主编.现代战创伤护理[M].北京：人民军医出版社，2005,387-413.

[3]侯彩妍.造血干细胞移植模拟放射性损伤各期的护理[J].现代护理，2006，12（18）：1699-1700.

（收稿：2013-01-08 修回：2013-03-18 编校：丁艳玲）

R 473.5

A

2095-3496（2013）03-0196-03

100071 北京，解放军307医院造血干细胞移植科（侯彩妍，刘 娜，王晶晶，王彩云，董 艳），护理部（王国权）

侯彩妍，E-mai l：houcaiyan60@tom.com