23G玻璃体切割联合人工晶体悬吊术在治疗晶状体脱位中的体会

李 红,蒋 模,蔡善君,宿 罡,谢 兵

(遵义医学院附属医院 眼科,贵州 遵义 563099)

23G玻璃体切割联合人工晶体悬吊术在治疗晶状体脱位中的体会

李 红,蒋 模,蔡善君,宿 罡,谢 兵

(遵义医学院附属医院 眼科,贵州 遵义 563099)

目的总结23G玻璃体切割联合人工晶体悬吊术治疗晶体脱位的手术体会。方法收集我院12例(15眼)晶状体全脱位，行23G微创免结膜缝合术联合人工晶体悬吊术治疗的资料，对比观察手术前最佳矫正视力，术后最佳矫正视力，观察术后并发症。结果该手术方式手术均顺利完成，术后反应轻微，并发症少，末次随访最佳矫正视力优于术前，其中末次随访最佳矫正视力提高2行者：4眼；提高4行者：6眼；提高5行者：5眼。结论23G玻璃体切割联合人工晶体悬吊术在治疗晶状体脱位创伤小，患者痛苦轻、治疗效果好，值得临床推广。

玻璃体切割术；晶体脱位/脱离；人工晶体；悬吊式

白内障摘除、后房型人工晶状体囊袋内植入被认为是迄今矫正无晶状体眼屈光异常的最理想方法[1]。但患者因行白内障摘除，人工晶体植入术后，后囊破口扩大至人工晶体脱位于玻璃体腔，或先天性晶状体异位和脱位在青少年中发生，晶状体悬韧带断裂，无法行常规的晶状体摘除，使得人工晶体植入术变得复杂，不能直接植入后房型人工晶体。人工晶体悬吊术弥补了这种缺憾,将人工晶体固定于睫状沟，使人工晶体仍能植入自然生理位置,是安全、有效的手术方法。现对我院收治的12例(15眼)晶状体脱位行晶状体切除的患者采用23G玻璃体切割术( transconjunctival sutureless vitrectomy，TSV)联合人工晶体悬吊缝合术的资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院眼科2010年2月至2012年9月收治的12例( 15眼) 晶体脱位患者15眼，其中男11 眼，女4 眼。先天性晶体脱位8眼，年龄5岁～31岁，其中考虑马凡氏综合征2人(4眼)；既往有白内障摘除，后房型人工晶体植入史者7眼，发病时间距前一次白内障摘除+人工晶体植入时间为5～17年。术前对所有患者行全身检查排除手术禁忌，专科行最佳矫正视力、眼压、眼底、眼A、B 超检查、人工晶状体度数测量、角膜内皮细胞计数，房角UBM检查 。最佳矫正视力FC/1米～0.1者：5眼，0.2～0.3者6眼，0.4～0.6者4眼，角膜内皮细胞计数在2 000～2 678个/mm2之间，UBM检查提示房角无粘连。

1.2 手术方法 手术均由同一医师主刀，术前行全身麻醉或强化麻醉。玻璃体切割手术系统采用爱尔康公司生产的CONSTELLTATION vision system 23G 玻璃体切割机及配套器械，3D模式，切割速率每分钟最快 5 000次，最大负压600 mmHg( 1 kPa = 7.5 mmHg) ，术中眼压维持在25～30 mmHg。将球结膜与巩膜错位1～2 mm， 23G 穿刺刀分别在颞下、颞上象限、鼻上象限距角巩膜缘3.5 mm 处做斜行巩膜隧道切口，颞下象限切口处留置套管，安置23G 灌注管，鼻上及颞上象限套管安置23G 导光纤维及玻璃体切割头，用玻切头吸住晶状体进行切除(负压一般为250～300 mmHg)，对既往白内障手术患眼，只需行混浊晶体囊膜切割，并行中周部玻璃体切割，检查全周视网膜未见视网膜裂孔及视网膜脱离，取出颞上及鼻上方玻切套管，保持颞下方玻璃体腔持续灌注，做角膜缘角巩膜隧道穿刺入前房，扩大内切口，沿切口顺利取出人工晶体。在2点、8点各做以角巩缘为基底的小三角形板层巩膜瓣，用聚丙烯线长针从8点瓣下角巩缘后1.0 mm穿内眼至瞳孔区，从对侧2点瓣下角巩缘后1.0 mm穿出眼内从切口巩膜隧道勾出缝线，双针线(一直长针，一短弯针)，人工晶状体：Alcon,双线孔悬吊式人工晶状体，直径7 mm，材料PMMA，将缝线剪断后分别固定在人工晶状体两个襻的线孔内，将人工晶状体植入睫状沟，拉紧缝线调节人工晶状体位置居中后，线结固定于巩膜瓣下，术毕予卡巴胆碱缩瞳，10-0线缝合上方巩膜隧道切口，拔出灌注头，棉签压迫切口，检查眼压，保持眼压Tn，针对切口自动闭合欠佳者，可行8-0缝线闭合切口1针。

术后常规行全身应用抗菌素预防感染，对于小于12岁的患者术后3月行屈光检查，对有弱视者进行弱视训练。

2 结果

手术后12例15眼视力均有不同程度地提高，术后10个月，最佳矫正视力:提高2行者4眼；提高4行者6眼；提高5行者5眼。 4 眼0.1～ 0.2，3眼0.3 ～0.4，4眼0.5～ 0.6，4眼> 0.6；所有患者切口闭合良好。

10眼术后第3 天眼压为(13.3±5.1) mmHg，5 眼眼压低于8 mmHg，1 周后均恢复正常，末次随访时所有患者眼压均正常。

术后发生人工晶体下攀外翻，外露于虹膜面2眼，均为术后行散瞳检查，患者外出活动后出现，经患者去枕休息30 min，并予毛果云香碱每5分钟一次缩瞳连续4次后崁顿消除，未发生玻璃体积血或继发性青光眼。

3 讨论

3.1 晶体脱位对视功能的影响 青少年由于晶状体脱位、半脱位改变了眼的屈光状态，从而引起严重的视力障碍，脱位的晶状体可能干扰眼内代谢，还可能对视网膜产生撞击致视网膜损伤。如果上述屈光问题开始于幼年时期，常常导致严重的视觉发育障碍[2]。

3.2 术中体会 ①23-G高速玻璃体切割机在晶体脱位中的优势：高速23-G玻璃体切割机，采用经结膜免缝合、高速、3D模式及稳定的眼内压控制，可以最大限度的减少对周边视网膜的牵引，手术中可以尽量做到原位切割[3]，避免眼内压的大福波动，减少对视网膜牵拉，特别是对于有周边视网膜变性区的患眼减少发生医源性视网膜裂孔的几率。②对于全脱位到玻璃体腔的人工晶体，在对前段及中周部玻璃体切割完成后需在重水辅助下，将脱位的晶体推向前致瞳孔区，避免在对玻璃体未切割完成时抓起脱位晶体，因为此时可能由于有玻璃体的牵引导致视网膜的裂孔及视网膜脱离。③植入悬吊型人工晶体时，直接应用悬吊线的直针从8点钟方位睫状沟处穿至对侧2点钟方位出针，因悬吊线直针直径小，对睫状体损伤小，故术中及术后发生眼内出血少。但在穿刺过程中，术者需有丰富的经验，避免针尖的偏位，误伤邻近组织器官，发生眼内出血及误伤视网膜。

3.3 术后并发症 在本组实验中有2眼术后发生人工晶体偏斜(15.5%)，与其他学者报道相似[4]。本组实验中对患眼进行了前段玻璃体切割，故减少术后发生玻璃体增殖导致的视网膜脱离。术后一过性低眼压是23G玻璃体切割常见并发症，有的学者[5]认为是由于患者巩膜壁变薄，弹性减低，自动回复性下降，而我们观察发现23G穿刺刀是否锐利也可以影响巩膜切口自动回复，从而影响切口闭合性。本研究对象的一过性低眼压经双眼罩保守处理均恢复正常。

虽然23G玻璃体切割联合人工晶体悬吊术在晶状体脱位的应用是安全有效的。但因本组研究病例较少，还需增大样本量进一步观察术后疗效。

[1] 徐涤非,于大仆.后房型人工晶体悬吊术的手术效果观察[J].实用医技杂志，2008，15(17)：2310-2312.

[2]庞琳.儿童晶状体脱位手术治疗后的视觉发育[J].斜视与小儿眼科杂志，2010 ，18(4)：149-151.

[3]吴双庆, 张红, 季建.非外伤性晶状体脱位的手术治疗[J].天津医科大学学报, 2007,13(3) ：411.

[4]张自艳,蒋云昆,杨发斌,等. 人工晶状体缝线固定术28例临床分析[J]. 眼外伤职业眼病杂志, 2001, 23 (5) : 542-543.

[5]程朝辉，胡博杰.23G玻璃体切割手术相关并发症分析[J].中华眼底病杂志，2012，28(2)：142.

[收稿2013-02-28;修回2013-03-18]

(编辑：王福军)

R776.2

B

1000-2715(2013)02-0156-02