中西医结合治疗白内障术后慢性眼内炎1 例

冯彦清 杨 珺 陈 潞 陈佩媛 姚 林 姚秋雯 陈 洁 陈 瑶

随着白内障摘出与人工晶状体手术的普遍开展，白内障术后的迟发型眼内炎的报道日益增多，越来越受到人们的关注，对该并发症的治疗一直是业内棘手的问题。 我们遇到1例“白内障术后迟发性眼内炎”的患者拒绝创伤性诊治，采用中西医结合治疗收到满意效果。 报告如下。

患者，庞xx，男，78 岁，术前诊断：左眼糖尿病性白内障。有“糖尿病（血糖空服7.3mmol/L）、肾功能不全（轻度）”史。 术前检查：视力右眼0.5，左0.3, 晶状体混浊，左眼底黄斑区散在黄白色硬性渗出。2011 年8 月11 日成功接受了“左眼白内障超声乳化+人工晶状体植入术”治疗，术后情况良好，左眼裸眼视力0.6，眼内清晰，眼底同前，次日出院。 术后第6 d 出现左眼视力下降、轻微眼酸、异物感。 复诊：视力左0.2，上方球结膜充血，角膜透明，房水清，Tyndall+，扩瞳下检查，瞳孔圆，人工晶状体清晰，位正，前节玻璃体雾状浑浊，眼底同前；血常规正常。疑诊：白内障术后迟发性眼内炎。治疗继续应用“妥布霉素地塞米松（典必殊）滴眼液，滴左眼，4 次/日；复方托品卡胺（美多丽）滴眼液，点左眼，1 次/日；加用“生理盐水250 ml+头孢替安3 g，静脉点滴，1 次/日”，用药5 d 后（术后第11 d），情况渐好转，视力0.5，玻璃体内混浊好转。 专家会诊建议：停止全身用药，继续局部用药。 观察5 d 后（术后第16 d），病情反复，术眼视力降为0.1，前房清，玻璃体混浊加重，眼底如前，血常规正常。 疑诊：痤疮丙酸杆菌感染性眼内炎。 患者拒绝创伤性诊断和治疗，再次采取静脉滴注抗生素（方案同前），治疗2 d，效果不明显，调整抗生素方案为：头孢替安2 g， 静脉点滴，2 次/日, 局部用药增加 “可乐必妥滴眼液”。 请中医科会诊配合治疗，依据“肝开窍于目之原理”，辅助运用“清利肝胆湿热的方法”，进行辨证论治，口服中药汤剂党参30 g,瓜蒌皮30 g，珍珠母30 g，炒黄连3 g，煨木香15 g，白蒺藜5 g，三七3 g，玉竹15 g，接骨木30 g，丹参15 g，煨葛根15 g，玉蝴蝶3 g，连翘10 g，每日1 剂，分2 次服。监测肾功能。 连续用药第5 d（术后第23 d），病情开始好转，术眼视力恢复至0.6，第二次抗生素方案共持续10 d 停止应用。中医中药连续治疗3 个月。 病情保持稳定，视力左0.6，前房清，瞳孔扩大后见前囊膜呈白色增厚状，人工晶状体透明，前节玻璃体透明，眼底同前，OCT 未见明显异常。 至今，未再反复。

讨论

细菌感染性眼内炎多发生于内眼手术后1 d 至3 个月，根据发生时间的不同，分为急性感染性眼内炎、亚急性感染性眼内炎和慢性感染性眼内炎。 主要的致病菌包括革兰阳性球菌、革兰阴性球菌和杆菌，以及痤疮丙酸杆菌和真菌等〔1〕。痤疮丙酸杆菌大量存在于上下睫毛根部〔2〕。 1986 年Meisler等〔3〕报道了白内障术后数周至数月出现的慢性肉芽肿性葡萄膜炎，厌氧菌培养及电镜检查证实为P.acnes 感染。P.acnes 嗜好晶状体囊，因晶状体囊与外界隔绝，具有厌氧菌生长所需的乏氧环境，适宜其缓慢生长。 痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes，P.acnes）所引起的慢性眼内炎是公认的白内障术后并发症，也是厌氧菌性眼内炎中最常见的一种慢性眼内炎。P.acnes 是革蓝阳性、无芽孢的多形杆菌，在培养基内生长非常缓慢，易致病情迁延和反复。

痤疮丙酸杆菌眼内炎的临床特征为在晶状体周边囊袋内可见白色斑块。在本病例报道中，患者的体征与此相似。在患者拒绝创伤性诊断前提下，缺乏实验室指标，这时，广谱抗生素往往成为首选，抗生素的副作用更易发生，尤其对体弱多病肾功能不全的老年人，不宜长期使用。 此时“如何选择既能有效控制病情，又能使抗生素副作用降到最低”成为我们首要解决的问题。 我们对该患者采用中医辨证治疗，收到理想效果，初步证明，中西医结合治疗白内障术后慢性眼内炎是一个有效途径。 该患者病程的治疗进展与转归也支持了“白内障术后慢性眼内炎”诊断的成立。

本病例提示，加强术前消毒工作和对睫毛根部的处理是预防感染的重要措施，对于身体情况欠佳、拒绝玻璃体切割等创伤治疗的患者，中西医结合治疗白内障术后慢性眼内炎是一个不错的选择，而且也能取得良好的疗效。

[1] Montan PG，Korany i G，Se tterquist HE，et al.Endophthalmitis after cataract surgery: Risk factors relative to technique and events of operation and patient history:A retrospective case control study[J].Ophthamlology，1998，105（12）：2171-2177.

[2] 王文吉，赵培全，卢奕.白内障术后眼内炎的讨论[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2003，3（4）：253-254.

[3] Meisler DM， Palestine AG， Vastine DW， et al. Chronic Propionibacterium endophthalmitis after extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation[J]. Am J Ophthalmol，1986，102（6）：733-739.