王旭高辨治脘腹痛的经验※

●陈享纬 指导:秦玉龙

王旭高《环溪草堂医案》载脘腹痛案26则，共计47诊次。其病因诸多，病位在脾胃，又与其他脏腑经络有紧密联系，证有虚、寒、痰、饮、积、瘀，常兼杂为病。王氏辨证精准，治用灵活，总以调护脾胃为要，是以中土根本一安，诸证标病立除。兹结合医案分析其辨治脘腹痛经验如下。

1 脾弱表虚，补中益卫

患者某，腹痛便溏，周身疼痛。方用黄芪、桂枝、白芍、白术、炙甘草。(《环溪草堂医案·卷三·脘腹痛》)

患者脾阳弱，故腹痛便溏;卫阳弱，故周身疼痛。王旭高云:“补中土，益卫气。黄芪建中汤主之。”又云:“黄芪建中补不足，表虚身痛效无过。”(《退思集类方歌注·黄芪建中汤》同见于《医方证治汇编歌诀·黄芪建中汤》)。本案取其方用，但用药有所变化，全在于便溏一症。脾阳不足，运化无权，水湿即生，湿胜则便溏。黄芪建中汤中大枣滋腻、饴糖大甘，用之不宜，故弃之而勿令助湿。生姜无大枣相配，又防其辛散更伤卫气，亦宜去之。方入白术，味甘健脾，苦温燥湿，与黄芪同用可益脾气、温中阳，与芍药相配以培土泄木，兼和肝脾。三药同用，既除腹痛之因，又防木来乘土。桂枝合白芍调阴阳、和营卫。更有炙甘草与桂枝合，辛甘化阳而实卫阳;与白芍同，酸甘化阴而和营阴，并可缓腹中不和之痛。黄芪则总领群药，甘温补中土、固表益卫气，俾脾阳得温，卫气得固，诸症得其治。

2 清阳不振，蠲饮通阳

患者某，胸痹而痛，下午痛甚。治以苓桂术甘汤加味，方用茯苓、甘草、桂枝、白术、瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、干姜、白蔻。再诊，胸痹痰饮，脘痛，甚则呕酸，脉细。方用薤白、枳实、半夏、茯苓、陈皮。三诊，胸痹腹痛，夜甚昼安。方用党参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、半夏、肉桂、川椒、干姜、川附子。(《环溪草堂医案·卷三·脘腹痛》)

王旭高云:“胸中，阳也，而反痹，则阳不用矣，阳不用则气上下不相顺接，其津液必凝滞而为痰。”他认为患者胸痹而痛为标，其本在痰饮，故以苓桂术甘汤合瓜蒌薤白半夏汤蠲饮通痹。方中“白术、甘草崇脾土以运津液，茯苓、桂枝利膀胱以布气化，则痰饮悉蠲矣”;配以瓜蒌、薤白、半夏行阳逐痰而开痹;更用陈皮、干姜、白蔻温健脾运，所谓“病痰饮者，当以温药和之”。再诊，脘痛呕酸脉细，为胃阳不布之征。胸痹痰饮仍作，还以通阳之法。方中半夏、茯苓、陈皮，即二陈汤去甘草。王氏谓:“草虽曰和平，而嫌其滞，不若橘、苓、半夏之和中、理气、化浊之为当也”(《医门要诀·第六章温病·瘟疫》)。三药合用，既能温中土，又可化湿浊，直入中焦温通阳气。而薤白行阳开痹，枳实能破阴气，取枳实薤白桂枝汤之意，直通上焦胸阳。正如柳宝诒所说:“胸脘阳微而窒，立方兼治上中，而以中焦为主。”三诊，“清阳不振，浊阴僭逆”，故胸痹腹痛夜甚而昼安。续法必通阳，以前方加党参、白术、炙甘草，合为六君子汤，“二陈除痰，四君补气，脾弱阳虚有痰者宜之”;复入肉桂更得苓桂术甘汤方义;再加干姜、附子“彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经”;川椒则温中逐阴寒而止痛。综观全案，“清阳失旷，则胸痹而痛”，继则脘痛，王氏步步通阳逐饮为治，“用药可谓切实矣”。

3 寒热互结，通彻表里

患者顾某，当脐硬痛，不食不便，外似恶寒，里无大热，渴不多饮，方用《局方》五积散合防风通圣散，共为末，朝暮各用开水调服三钱(9g)。复诊，便通而痛未止，脉迟，喜食甜味，痛在当脐，后连及腰，身常懔懔恶寒。方用四君子汤去甘草，加肉桂、制附子、木香、玄明粉、乌药、肉苁蓉。三诊，腹痛已止，今当温补，方用肉苁蓉、枸杞子、熟地黄、当归、茯苓、吴茱萸、陈皮、制附子、乌药、砂仁。(《环溪草堂医案·卷三·脘腹痛》)

脾胃素因寒食所伤，寒食成积，故当脐硬痛，不思食不欲便;复感风热，犯表伊始，外似恶寒，入里不久，未成大热，故虽渴但不多饮，此寒食风热互结于脾胃中，王旭高选用《太平惠民和剂局方》五积散合防风通圣散，前方“调中顺气，除风冷，化痰饮，治脾胃宿冷，腹肋胀痛……饮食不进”;后方“治内外诸邪所伤，气血怫郁，表里三焦俱实”，其“汗不伤表，下不伤里，名曰通圣”，真乃“表里、气血、三焦通治之剂”。复诊，温通散寒之后，便通痛未止，是腑气虽通而积滞仍在，脉迟为寒，痛在当脐，而后连及腰，身常懔懔恶寒者，中虚阳弱之故。王旭高拟通阳以破其沉寒，益火以消其阴翳。改用四君子汤去甘草，补中益气，更加乌药、木香以助温通;肉桂、制附子引失守之火归元，肉苁蓉补命门火之不足，又善滑大肠，可助通积之势，三药合用，益火之源，使寒之得热。柳宝诒评其用玄明粉不妥而拟去之。此案中虚有寒积为主要病理，虽正虚之人亦急须去其邪实，于大队温热之品中投此一味咸寒，似无不妥，王氏取其软坚散结之性，欲少少攻积而稍佐之用。三诊，腹痛既已止，寒积必已去，前方温脏散寒，又有攻下，后方当以温补调养。选药滋阴补火、温脾壮阳。王氏门人方仁渊评议此方云:“尚嫌腻滞，仍从四君加减为妙”，可资参考。

4 肝脾不和，培土泄木

患者袁某，三四年来腹痛常发，发则极甚，必数日而平。痛则腹中觉热。方用金铃子散、陈皮、茯苓、干姜、白术、川椒、白芍、神曲、砂仁。复诊，腹中寒热错杂而痛。方用肉吴萸、干姜、黑山栀、白芍、炙甘草。共为末，神曲糊丸。每服三钱(9g)，开水送下。(《环溪草堂医案·卷三·脘腹痛》)

腹痛属脾，病寒多而热少，三四年来腹痛常发，发则极甚，必数日而平，为沉寒积冷所致。痛时腹中觉热，系肝经素有湿热。王旭高谓:“拟温脾，兼以凉肝。”止痛首选金铃子散，诚如张璐所云:“川楝苦寒性降，能导湿热下走渗道，人但知其有治病之功，而不知其荡热止痛之用……，古方金铃子散治心包火郁作痛，即妇人产后血结心疼亦宜用之，以金铃子能降火逆，延胡索能散结血，功胜失笑散，而无腥秽伤中之患”(《本经逢原·卷三》)。继以陈皮、茯苓、干姜、白术、砂仁、川椒，共用温脾脏之寒，白芍安脾经以止腹痛。总和方中大义，培土泄木、调和肝脾。复诊，腹中寒热错杂而痛，王氏云:“古方越桃散最妙，变散为丸，常服可耳。”是积久之病还须缓治，改丸药久服，取“丸者缓也”之意。治法不变而方药从简，改越桃散加减糊丸常服。王旭高原注云:“越桃散……加吴萸、白芍者，复以戊己法。甘草者，取其调和也。”越桃散原方为大栀子、高良姜二味(《素问病机气宜保命集·泻痢论》)，今栀子不用大者，欲不令过寒;又去高良姜之大温，改以干姜之大热，欲使内除沉寒。黄宫绣云:“良姜虽与干姜性同，但干姜经炮经制，则能以去内寒”(《本草求真·高良姜》)。两药合之，一辛开、一苦降，正为治寒热错杂之妙法。参用戊己法疏肝理脾，以栀子之功免去黄连之苦寒。甘草调和诸药。仍用神曲健脾化积，又取其质性塑为丸型。

5 病损奇经，治以甘温

患者某，寒热，腹痛便溏，心痛舌红，脉微形瘦。方用黄芪、桂枝、当归、炙甘草、白芍、川贝、陈皮、砂仁、鹿角霜。再诊，但寒不热，便溏脉细，肢体、面目俱浮，舌红无苔，口不干渴。方用附桂八味丸加鹿角霜、党参、白术。(《环溪草堂医案·卷三·脘腹痛》)

《难经·二十九难》曰:“阳维为病，苦寒热。阴维为病，苦心痛。”王旭高指出:“阳维维于阳，阳气弱，则腹痛而便溏;阴维维于阴，营阴虚则心痛而舌红也。”脉微形瘦，为患者正气久虚之征，卫表气弱无力抗御外邪，一胜一负，故寒热并作。王氏谓:“阴阳并损，损及奇经，当以甘温。”治用黄芪、桂枝、当归、炙甘草、白芍，即当归四逆汤加减，李时珍曰:“阴维之脉，虽交三阴而行，实与任脉同归，故心痛多属少阴、厥阴、任脉之气上冲而然……凡寒痛……兼厥阴者，当归四逆汤。”(《奇经八脉考·二维为病》)诸药又含芍药甘草汤、黄芪建中汤、当归建中汤、桂枝汤方义，王旭高认为芍药甘草汤为治腹中不和而痛之神方，另以“黄芪建中，补中益卫气;当归建中，补中益营气”(《退思集类方歌注·黄芪建中汤》)，复有桂枝汤解肌除寒热。五方合用，是以顾护后天之本为主，阴阳并补而入奇经。加用鹿角霜“治火不生土，脾胃虚寒，食少便溏，胃反呕逆之疾，取温中而不粘滞也”(《本经逢原·卷四》)陈皮、砂仁理气健脾助运。川贝此用甚巧，如倪朱漠所说:“贝母……配芪参可以行补不聚……配二陈代半夏用，可以补肺消痰、和中降火者也。以上修用，必以川者为妙”(《本草汇言·贝母》)。再诊，王氏云:“但寒不热，便溏脉细，肢体、面目俱浮，悉属阳虚见象。唯舌红无苔，此属阴伤之候，但口不干渴，乃君火之色外露。治当引火归元。”方用附桂八味丸引火归元，加用鹿角霜以“通督脉之气”(《临证指南医案·卷七·便血》)，配党参、白术补后天以益先天之本。

综上所述，王旭高辨治脘腹疼痛颇具巧思，积累了丰富的经验。清末名医柳宝诒曾评价其“论病贯串，认证真切，至用药之深浅轻重，亦觉步步稳实。”诚哉斯言!