小儿先天性胆总管囊肿腹腔镜治疗体会

贾新雅，陈 浩，夏自强，张 大，郭 飞，裴 航，王家祥

郑州大学第一附属医院小儿外科 郑州 450052

腹腔镜胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合手术是治疗先天性胆总管囊肿的可靠手段，镜下放大的手术视野有利于精确的手术操作，近期和远期疗效良好[1]。2011年10月至2012年10月，郑州大学第一附属医院小儿外科对3例先天性胆总管囊肿患儿进行了腹腔镜胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合术，现将疗效及体会报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料3例女性患儿，年龄分别为5岁、7岁、10岁。均有间断上腹部疼痛伴皮肤黏膜黄染等症状。3例均依据典型的临床症状和体征、彩超、CT或MRI检查确诊，Ⅰ型胆总管囊肿2例，Ⅳ型胆总管囊肿1例。均呈囊性扩张，胆总管最宽径29.6～56.0 mm；伴主胰管扩张1例，伴胆囊结石1例。术后行病理检查均证实为先天性胆总管囊肿。

1.2手术方法术前准备：清洗、消毒脐部，留置胃肠减压管、尿管，应用保肝药物，预防性应用抗生素。气管插管全身麻醉，采用仰卧位。取脐部切口，长约1 cm，直视下置入trocar，注入CO2制造气腹，气腹压力为1.73 kPa。另于两侧肋缘下及右侧中腹部穿刺置入trocar作操作孔。手术主要步骤：一般性探查后逆行游离胆囊至胆总管处。于胆总管囊肿前壁切开囊壁至黏膜下层，吸净囊肿内胆汁，沿黏膜下层向上下两侧游离，远侧游离至胆总管狭窄处离断，保留侧用丝线结扎。近端游离至肝总管，于正常胆管下方0.5～1.0 cm处切断肝总管，保留端呈喇叭状以备吻合。将囊肿完全切除，切面电灼止血。距Treitz韧带15.0～20.0 cm提起空肠，扩大脐部切口，将空肠提出至腹腔外，离断，近侧空肠断端与远侧空肠端侧对合，保留胆道输入袢肠管长15.0～20.0 cm，用5-0 可吸收线单层端侧吻合，空肠远侧端内翻缝合封闭。还纳肠管，重新建立气腹，入腹腔镜将远侧端自横结肠后拉至肝门部，近末端对系膜缘处切开约1.0 cm，与肝总管对合，5-0 可吸收线吻合，检查吻合口通畅无渗漏。术区严格止血，肝门部留置橡胶引流管1根，肠管涂医用几丁糖，逐层关腹。

1.3术后处理术后第1 天离床活动，仔细观察患儿腹部体征变化、腹腔引流情况、伤口有无出血等，禁食，应用奥硝唑及广谱抗菌药，同时止血、止酸、保肝。肠鸣音恢复或经肛门排气后开始进食。

1.4结果3例患儿均在腹腔镜下一期完成手术，手术时间2.5～6.0 h，无中转开腹，手术出血量20～40 mL。术后未给予止痛或镇静药物。术后2～3 d排气排便，术后4～6 d拔除胃管进流质饮食，5～7 d拔除腹腔引流管，术后住院时间7～10 d。2例出现术后并发症，1例术后出血，考虑为原胆总管囊肿后壁电凝处血痂脱落所致，经再次缝扎止血后治愈；1例暂时性胆瘘，经加强营养支持保守治疗后治愈。

2 讨论

先天性胆总管囊肿是小儿外科最为常见的胆道系统疾病，在亚洲东方人种中的发病率明显高于欧美白种人，女性发病率高于男性，为(3～4)1[2-4]。先天性胆总管囊肿一旦确诊，首选手术治疗。在成人外科手术中，腹腔镜下切除术创伤小、恢复快、术后并发症少，已广泛应用于临床[5]。在小儿外科，2002 年李龙等[6]在国内首次开展了腹腔镜胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y 吻合手术，其疗效与传统开放手术相当[7]。腹腔镜手术操作精确，出血少，若操作熟练，可明显缩短手术时间，但腹腔镜下手术对术者使用器械的操作技巧有更高的要求，同时需要助手熟练配合，这就限制了该术式在经济欠发达地区的开展。该院在2011年10月至今已成功治疗了3例，其中2例为单纯型，采用经典的胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y 吻合术；1例为复合型，在单纯型基础上近端切除水平应达到肝总管以上，对狭窄胆管切开扩大成形，必要时行肝内胆管空肠吻合，保证吻合口通畅，以取得肝内胆汁的良好引流[8]。

作者认为在术中应注意以下技术要点：①胆囊动脉的结扎与门静脉的保护。腹腔镜本身具有放大作用，可清晰地观察胆道周围的细小血管。在胆囊三角内分离出胆囊动脉，离断后断端结扎，电凝止血要确切。游离胆总管时应特别注意避免损伤左后方的门静脉，如何在清晰视野下游离胆总管是关键。因此应有扎实的解剖知识，操作中先切开胆总管，吸尽胆汁，有结石的患者应在此时取出结石。在游离胆总管时，先游离下方胆总管，再游离上方胆总管。在离断肝门部胆总管时应采用剪刀剪断，并剪成喇叭口状。注意止血确切，保持视野清晰，若损伤门静脉出血则中转开腹。②肝管空肠吻合。该步骤是操作中的最难点，吻合的确切与否直接关系到术后效果。为防止吻合口漏或愈合不良，肝管离断应在左、右肝管分叉以下，电切离断的边缘一定要修剪整齐、去掉焦痂，以保证断缘血运良好，利于吻合口愈合。剪开空肠系膜对侧肠壁的口径要与离断肝管的口径一致，用5-0可吸收线由后壁自右向左连续缝合，前壁间断缝合，针距0.3 cm，吻合口径不少于1.0 cm。

腹腔镜手术治疗胆总管囊肿的术后并发症包括出血、胆瘘、呼吸道感染、肠袢梗阻等[7]。该结果显示，1例患儿术后出血为原胆总管囊肿后壁电凝处血痂脱落所致，经再次缝扎止血后治愈；1例胆瘘，考虑肝管空肠吻合时不够确切,吻合口有张力所致，经保守治疗后治愈。由于该组病例数较少，尚不能全面反映术后并发症的真实情况，但目前研究[8]认为腹腔镜手术并未增加并发症的发生率。作者体会：针对出血，无论用何种方法止血均要止血确切，有条件可采用超声刀，其安全性高，处理胆囊三角区时凝血功能可靠，出血量少，特别是对胆囊床部位有肝组织损伤或变异的门脉分支出血时，使用超声刀效果极好[9]。胆瘘多因胆肠吻合口有张力、吻合口缺血坏死、腹腔内感染及患者营养不良等诱发，多数通过营养支持治疗、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、保持引流通畅等措施愈合。作者认为术中不可盲目追求速度，应耐心止血及吻合。

总之，腹腔镜胆总管囊肿根治术具有明显的优势，但在术中应特别注意止血和吻合确切，以减少不必要的近期并发症的发生。

[1] 侯文英,李龙,刘树立,等. 腹腔镜胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合手术总结[J].中华小儿外科杂志,2008,29(6)：328

[2] 苟丽. 先天性胆总管囊肿患儿81例治疗体会[J].郑州大学学报:医学版,2010,45(2):351

[3] 钟雪梅，张艳玲.肝内外胆管异常性婴儿肝炎综合征[J].实用儿科临床杂志，2011，26(7)：471

[4] 周潇殊，许浩，汤绍涛.先天性胆总管囊肿并异位胰腺5例[J].实用儿科临床杂志，2012，27(19)：1502

[5] 郭哲. 腹腔镜下巨大子宫切除术57例临床分析[J].郑州大学学报:医学版,2012,47(2):270

[6] 李龙,余奇志,刘钢,等. 经腹腔镜行先天性胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-Y吻合术的探讨[J].临床小儿外科杂志, 2002,1(1):54

[7] Liuming H, Hongwu Z, Gang L, et al. The effect of laparoscopic excision vs open excision in children with choledochal cyst: a midterm follow-up study[J]. J Pediatr Surg,2011,46(4):662

[8] 吴志宏,史宪杰,刘雷,等.腹腔镜胆肠吻合术在肝胆外科中的疗效观察[J].国际外科学杂志，2012,39(4)：230

[9] 肖陈虎,李金明,罗干,等. 腹腔镜超声刀胆囊切除34例[J]. 河南医科大学学报,2001,36(6):767