术前标志物CT定位钻孔引流治疗脑脓肿护理体会

王国芳 朱青峰

解放军第264医院神经外科 太原 030001

脑脓肿是一种常见的颅内感染性疾病，致残率和病死率较高。2008年以来，我们采用术前标志物CT简易定位微创钻孔引流方法治疗急性期脑脓肿6例，取得较好效果，现将护理体会报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 本组男4例，女2例。6例患者均有头痛、发热、呕吐症状，意识模糊3例，深昏迷1例，有偏瘫表现2例，共济失调1例，有癫疒间发作1例。CT表现为园形或类园形病灶，周围环状强化，其中病灶位于额叶2例，颞叶2例，顶叶1例，小脑1例。

1．2 手术方法 手术前剃头，根据头颅CT或MRI判断病灶位置，标记其在头皮的投影，将橡胶瓶塞放置于投影中心，并用胶布固定，然后行头颅CT扫描，目的使瓶塞固定点为脓肿最近、最佳穿刺点，如果位置不合适，调整瓶塞位置后再次扫描，直至瓶塞标志点为脓肿最佳穿刺点为止。取走瓶塞，最佳穿刺点用龙胆紫标记中心。手术中在穿刺点钻骨孔，切开硬脑膜，根据CT片脓肿方向及深度穿刺置引流管。穿刺成功后可见脓液溢出，留取脓液行细菌、厌氧菌培养＋药敏。用1mL双氧水冲洗脓腔后用0．9%生理盐水＋庆大霉素8万U冲洗脓肿腔。尔后逐层缝合，脓肿腔引流管，外接无菌引流袋。

1．3 围手术期治疗护理要点

1．3．1 基础护理：本组脑脓肿患者，症状较重，1例深昏迷，3例意识模糊，均有发热、呕吐症状。责任护士一定要做好基础生活护理，采取物理降温措施，防止误吸，定时翻身拍背，活动、按摩瘫痪肢体等，防止卧床并发症，密切观察生命体征变化等。

1．3．2 术前护理：由于术前要CT标志物定位，所以护士除注意执行剃头、术前针等医嘱外，要准备好标志物瓶塞、固定胶布、龙胆紫等，配合医生做好穿刺点的定位及标记工作。

1．3．3 引流管的护理：本组病例术后有两个引流管，一是脓肿腔引流管，二是腰大池引流管。一定要固定好引流管，防止患者躁动或翻身时引流管脱出。注意无菌观念，引流管接头处每日消毒换药，并观察记录引流液颜色及量。特别是腰大池引流管，引流速度过快易诱发脑疝，所以要密切观察引流的速度及引流量，严格按医嘱调整引流管的高度。术后脓肿腔引流管如仍有脓性液体，则用庆大霉素2万U＋生理盐水100mL冲洗引流，要注意冲入量和流出量要一致。

1．3．4 术后抗生素治疗：术后在细菌培养结果未出来前，按照美国感染性疾病协会推荐的治疗方案［1］，选用能够透过血脑屏障的抗生素静滴（0．9%氯化钠注射液100mL＋头孢曲松4g，1次／d，0．9%氯化钠注射液250mL＋万古霉素2g，2次／d），脑脊液细菌培养结果出来后更换敏感抗生素。同时根据脑脊液化验情况，决定是否通过腰大池引流管，鞘内给予抗生素等对症治疗。

1．3．5 癫疒间发作的护理：癫疒间发作是脑脓肿常见一种并发症，本组有1例术后发生癫疒间。及时采取有效措施防止继发性损伤［2］：①保护患者安全：防止坠床、引流管脱出等意外发生；②保持呼吸道通畅：防止舌后坠堵塞气道，垫牙垫或口咽通气道，吸痰，排除气道分泌物；③迅速控制抽搐发作：首选安定10～20mg静脉推注，速度要缓慢，防止呼吸骤停，癫疒间控制后常规给予口服抗癫疒间药物；④吸氧：应用甘露醇等脱水药物，减轻脑水肿。

2 结果

6例患者手术均1次穿刺成功，引流5～8d，拔管后继续给予抗生素及脱水、神经营养等对症治疗，平均治疗时间（18±3．2）d。痊愈4例，留有轻度偏瘫，生活自理2例，死亡0例。

3 讨论

准确定位是提高神经外科手术效果，减少手术并发症的关键［3］。对于脑脓肿，定位不准确不仅导致多次阴性穿刺而造成脑组织继发性损伤，且反复穿刺导致脓肿扩散，甚至导致脓腔和脑室沟通，造成致命性的后果。立体定向和神经导航可以解决此难题。但是其价格昂贵，操作复杂，在基层医院难以普及。应用术前标志物CT定位方法，瓶塞固定点为脓肿最近、最佳穿刺点，垂直于颅骨穿刺即可进入病灶，如果病灶距颅骨较远，则可做两个标志点，以确定穿刺针的方向，同时根据CT片测量穿刺点至病灶的深度。这样通过简易的方法就确定了穿刺部位、穿刺方向和穿刺深度，最大限度地保证了手术穿刺成功率，减少了继发性损害，本组6例患者均1次穿刺成功。但笔者认为当病灶较小，位置较深时，虽然用标志物确定了穿刺方向的体表投影，但在具体穿刺过程中可能存在一定的偏差。要求术者具有一定的经验。

脑脓肿治疗中，传统的外科手术病死率较高，早期明确诊断、及时运用合适的治疗方法是降低病死率的关键［4］。本组患者应用术前CT定位脓肿腔穿刺引流，能够引流出脓液，迅速减轻颅内占位效应，降低颅压，结合腰大池引流，能够引流出炎性的脑脊液，减少脓液对脑组织的刺激，降低颅内压，同时能够通过腰大池引流管进行鞘内给药，结合静脉使用敏感抗生素、营养支持等围手术期正确的治疗及护理取得较好效果。

［1］朱青峰．陈海龙．王国芳，等．后颅窝手术后并发颅内感染危险因素分析及防治措施［J］．解放军医药杂志，2012，24（9）：23－25．

［2］王国芳，朱青峰．单孔引流治疗慢性硬膜下血肿103例的围手术期护理［J］．解放军医药杂志，2012，24（6）：66－68．

［3］鲍庆华，邢东风，郑杨．脑脓肿7例手术治疗体会［J］．中国实用神经疾病杂志，2010，13（22）：67－68．

［4］姚利民，孔晓锋，曹剑雄．20例瘤型脑脓肿患者的临床特点及鉴别诊断［J］．中国医药指南杂志，2011，9（2）：106－107．