临床药师在1例药物性牙龈增生患者诊治中发挥的作用

武艳芝，宋 艳，党 雯，段金菊#(1.山西医科大学药学院，太原 030001;.山西医科大学第二医院药剂科，太原 030001)

药物性牙龈增生是指由于长期应用某些药物导致的牙龈纤维增生和体积增大［1］，常见可以引起牙龈增生不良反应的药物有抗癫痫药、钙通道阻滞剂、免疫抑制剂等。作为临床药师，与临床医师及护士共同组成医疗团队，目的是为了保证患者用药安全、有效，及时发现药源性疾病，给临床提供合理的建议。现将1例神经内科脑梗死患者在治疗过程中出现了牙龈增生临床症状的病例分析总结如下。

1 病例

患者，女性，52岁，原发性高血压病史20余年，血压(收缩压/舒张压)最高达 180/140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，期间坚持服用抗高血压药(具体不详)，血压控制尚可。2000年因口角歪斜、意识不清就诊于当地医院，诊断为脑出血，经治疗后未留后遗症，此后规律服用硝苯地平缓释片20 mg、bid(有时自行改为tid)，马来酸依那普利胶囊10 mg、bid;2013年1月左右又加服尼莫地平片30 mg、tid，血压控制较理想。2011年因言语含糊、行走不便就诊于当地医院，诊断为脑梗死。在当地治疗半个月余有所好转，可说简单词语，能独立行走，生活尚能自理。2013年2月25日，家人发现其言语不能，但右侧肢体无力较前无明显加重，不伴有头痛、恶心、呕吐等症状，就诊于当地医院，考虑脑梗死，给予改善脑供血及营养神经治疗(不详)，效果差。为进一步治疗转入我院。患者自入院以来，精神差，睡眠尚可，小便正常，大便2日1次。既往无过敏史，无家族遗传和传染病史，无特殊不良嗜好。

1.1 辅助检查及诊断

头颅CT及磁共振检查结果显示:左侧大脑中动脉闭塞，脑动脉硬化。结合患者临床症状，明确诊断为脑梗死、陈旧性脑出血、原发性高血压病3级(极高危)。

1.2 治疗方案

患者入院明确诊断为脑梗死，我院给予患者长春西汀注射液、阿司匹林肠溶片改善循环，叶酸片营养神经，丁苯肽、注射用小牛血去蛋白提取物清除自由基脑保护等对症治疗。

患者有多次脑血管病史，目前仅有原发性高血压病为危险因素，因此积极控制血压对其疾病缓解有帮助。由于患者入院前降压方案为抗高血压药三联使用，血压控制尚可，在140/90 mmHg左右，因此患者降压治疗方案不变，即硝苯地平缓释片20 mg、bid，依那普利胶囊10 mg、bid，尼莫地平片 30 mg、tid。在医疗查房时，患者示意口腔不适，经检查发现患者左侧口腔牙龈有异物增生，大小约为0.5 cm×1 cm，未见红肿，请口腔科会诊，诊断为牙龈增生。口腔科医师建议患者切除牙龈肿物。目前患者病情平稳，危险因素给予了相关治疗，继续监测血压，避免血压控制过低导致的低血容量发生加重病情。

2 分析

牙龈增生形态学上表现为牙龈外形的肥大以及体积的增加，引起牙龈增生的原因主要包括慢性龈炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、药物性牙龈增生、牙龈纤维瘤病、牙龈瘤、牙龈恶性肿瘤等疾病。患者本次治疗中发现牙龈增生，临床药师凭借职业敏感性怀疑为药物性牙龈增生，并与患者沟通以获得更多信息，然患者情绪不佳，加之言语障碍，遂与其家属沟通，详细询问用药史及牙龈增生相关情况，家属告知临床药师患者自2000年发病以来，规律服用硝苯地平缓释片和依那普利缓释胶囊13年，近两月由于血压控制不理想又加服尼莫地平片，患者加用尼莫地平后几日开始出现牙龈肿胀，并没有在意，也没有服用相关治疗牙龈肿胀的药物，同时患者平时也注意口腔卫生。临床药师查阅相关资料，考虑其出现牙龈增生可能与长期服用二氢吡啶类降压药有关，况且自2013年1月以来患者服用两种二氢吡啶类降压药，患者在加服尼莫地平后出现牙龈肿胀，服用两月余牙龈增生明显。治疗团队排除了其它引起牙龈增生的因素后，一致认为是药物性牙龈增生。

临床药师建议医生停用硝苯地平缓释片及尼莫地平片两种二氢吡啶类降压药，改用吲达帕胺缓释片联合依那普利胶囊控制血压，患者血压控制良好，患者牙龈增生较严重，于住院期间进行了牙龈切除术。患者于术后两日出院，在出院时临床药师对其进行了用药教育并嘱其不适随诊，并嘱咐患者注意口腔卫生，养成“早晚刷牙，饭后漱口”的良好习惯，以减少和避免术后牙龈增生的复发，并嘱其定期进行口腔专业检查。患者出院半月余，临床药师对其进行随访，得之患者自出院后一般情况良好，无牙龈不适。

3 讨论

3.1 药物性牙龈增生的临床表现及发生机制

药物性牙龈增生是由于长期服用某种药物而引起的牙龈纤维增生和体积增大。引起牙龈增生的药物主要有抗癫痫药:苯妥英钠、苯巴比妥等;钙通道阻滞剂:硝苯地平、尼莫地平等;免疫抑制剂:环孢素等。

二氢吡啶类药是抗高血压的一线药，其主要的不良反应有面部潮红、心悸、窦性心动过速，个别有舌根麻木、口干、发汗、头痛、恶心、食欲不振等，牙龈增生很少见。随着临床应用的增多，该类药所导致牙龈增生的不良反应报道也增多［2-4］。本例患者无其他基础疾病，期间一直规律服用硝苯地平缓释片而未出现牙龈增生，但在加服尼莫地平后牙龈出现不适，且牙龈增生程度严重，临床药师结合患者病史及用药史，考虑为二氢吡啶类抗高血压药引起的药物性牙龈增生。

药物引起的牙龈增生与患者的服药剂量、血药浓度、年龄、性别以及原有牙龈炎症等有密切关系［4］。本例患者同时应用2种相同机制的抗高血压药，均有引起牙龈增生的风险，其机制可能与二氢吡啶类药促进牙龈组织中成纤维细胞增殖及胶原合成有关。

3.2 药物性牙龈增生的防治及药学监护

药物性牙龈增生在停止使用原药物的前提下，通过完善的牙周系统治疗可使牙龈恢复正常形态。同时要注意保持口腔卫生，严格控制牙菌斑，预防牙龈增生的复发。

本例中，临床药师发现患者牙龈增生为二氢吡啶类药所致的不良反应，立即建议医生停用此类药，改用吲达帕胺缓释片联合依那普利胶囊控制血压。出院随访，患者表示无牙龈不适出现。

一般情况下，二氢吡啶类药引起的牙龈增生常常被患者和医生所忽视，尤其当发生在老年病人和合并其他基础疾病较多的患者，往往更容易被忽视。本例患者脑梗死严重，医生致力于脑血管方面的治疗未发现其药物引起的不良反应。作为治疗团队的一员，临床药师凭借职业的敏感性发现并解决了相关问题。本例提示在使用二氢吡啶类药时要注意观察药物远期的不良反应，一旦出现牙龈肿痛、牙龈增生时，要立即采取停药措施，换用其他药物。同时药物的不良反应很可能与合并用药，尤其是相同作用机制的药物联用有关，可导致不良反应的叠加。这些也是临床药师需要关注的问题。

3.3 临床药师的工作展望

临床药师在药学服务实践过程中，要强调“以人为本”，关注患者临床用药环节，同时要具备扎实的专业知识，协助医生提高药物治疗的安全性、有效性。此外，临床药师要具备良好的沟通能力，包括与医护人员及患者的沟通，积极关注药品不良反应，既要对患者和其家属做好用药教育，还要配合医护人员预防和治疗患者出现的不良反应。

随着医院临床药师的发展，我院临床药师正逐渐成为临床药物治疗团队中重要的一员，临床药师参与查房中要具备专业的药学知识及高度的敏感性，及时发现和分析可疑药物的不良反应。一旦发现可疑药物的不良反应时，要认真查阅药品说明书及药品不良反应相关文献，积极与患者沟通，了解患者疾病史、用药史及相关嗜好，关注患者的实验室检查结果，分析各使用药品的特点及相互作用等，协助临床科室调整用药方案。临床药师只有走向临床，多参与相关病例的分析讨论，才能使临床合理用药达到一个更高的层次。

［1］翟英慧，李海涛.硝苯地平引起牙龈增生2例［J］.药物不良反应杂志，2009，11(6):436-438.

［2］蒋贵新，陈立诺.硝苯地平药物不良反应致牙龈增生6 例［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2007，17(10):575-576.

［3］王翠明.钙离子拮抗剂(二氢吡啶类)致牙龈增生1例［J］.中国老年保健医学杂志，2010，8(1):68-69.

［4］徐晖，李中东，王大猷.药物引起的牙龈增生［J］.中国临床药学杂志，2002，11(3):185-187.