2012泛北京多发性硬化治疗和研究协作组专家论坛会议纪要

侯世芳 许贤豪

泛北京多发性硬化治疗和研究协作组（Pan Beijing Group of Treatment and Research in Multiple Sclerosis，PBJGTRIMS）论坛，于2012－11－09在福建厦门召开，来自全国各地33位专家与会，会议围绕MS的诊断、鉴别诊断、脑脊液检查、影像学检查和治疗等方面进行了广泛交流和讨论。1 MS诊断 由北京天坛医院神经内科张星虎教授中心发言。诊断MS需同时具备病灶时间多发和中枢神经系统（CNS）空间多发性，并排除其他疾病。随研究的深入和检查手段的进步，尤其是MRI的应用，MS的诊断由1983年的poser标准到2010年的McDonald标准，已经历了4次修订，在不改变其敏感性及特异性的前提下，更简化且更实用。目前多数学者认为视神经脊髓炎（NMO）是独立于经典MS的CNS炎性脱髓鞘病，但对NMO是一种独立疾病单元这点，在某些方面仍有待证实。Wingerchuk等1999年的NMO诊断标准认为，诊断NMO应具备病变选择性累及脊髓和视神经，且至少随访5年未发现视神经及脊髓以外病变的条件。2004年有学者发现NMO－IgG，并认为是MNO的特异性生物学标志物。2006年NMO－IgG被列入NMO诊断标准，并取消了时间界定，允许脑MRI可有不符合经典MS诊断标准的脱髓鞘病变。2007年，将复发性脊髓炎、复发性视神经炎、视神经脊髓型MS等不典型疾病归为NMO谱系疾病。而单次视神经炎、脊髓炎及脑干综合征等在排除其他疾病后，可诊为临床孤立综合征（CIS）；临床随访研究发现，CIS半数以上最终进展为MS或NMO，尤其是有运动系统受累或有颅内多发脱髓鞘病变者。

2 MS的鉴别诊断 由北京301医院神经内科黄德晖教授中心发言。MS鉴别诊断非常重要，但存在困难。国际上已制定了有关MS鉴别诊断的共识，黄教授结合我国具体情况从不同视角归纳了MS的典型与不典型及罕见表现，特别列举了在病史、临床表现、辅助检查，尤其是MR影像特征不同于典型MS的一些需要警示的“红旗”征象。这些“红旗”征象均提示有用 MS不能合理解释的特征，如家族史、全身多系统损害、癫痫、失语，以及锥体外系、周围神经、肌肉受累等少见症状、体征、影像学病变形态、分布、强化、时间、空间分布特点等。其次，针对CIS的转归做了系统陈述，分别对孤立性视神经炎、孤立脑干综合征及孤立脊髓炎的临床、影像学特点及预后做了系统归纳。最后具体介绍了数十种需要与MS鉴别的相关疾病，对各疾病简明扼要地展示了其与MS的相近特征及鉴别要点。

3 MS的实验室检查 由北京协和医院神经内科徐雁教授中心发言。徐教授结合其本人的工作经验和大家分享了MS的脑脊液检查注意事项和研究进展。认为MS生物学标记物根据其作用可分为诊断类标记物、预后类标记物和疗效类标记物。诊断类标记物主要有CSF OB检查。OB目前在MS的诊断和鉴别诊断中仍具重要作用，标准的检测方法为由FDA推荐的等电点聚焦（IEF）法。由于腰穿是有创性检查，有学者探讨了泪液OB检测在MS诊断中的作用，初步认为特异性和敏感性与CSF OB检测相当。此外，IgM－OB检测在MS诊断中的作用也引起了大家关注。应用间接免疫荧光法检测NMO－IgG有助于NMO和 MS的鉴别，但目前尚无公认的标准检测方法。此外，判断MS预后和疗效反应的明确标志尚未确定，现已被广泛研究的黏附分子（如VCAM、NCAM），细胞因子和胶原纤维酸性蛋白（GFAP）等有望成为候选标记物。

4 MS的影像学检查 由中山医科大学三附院神经科邱伟教授中心发言。国际上近期公布的MS临床MRI检查指南认为脊髓是MS病理损伤的常见部位。有报道MS尸检患者高达90%有脊髓病变，75%MRI病变位于颈段。Maravilla等率先用MRI检测MS颈段病变，MS脊髓T2病变常见于颈段后柱或侧柱，长度短于2个脊椎节段，横断面不到脊髓截面的一半。复发缓解型MS（RRMS）患者常见局灶性病变，有荷兰学者报道原发进展型 MS（PPMS）发展可见弥散性病灶（质子成像上可见整个脊髓病变信号轻微增加）。NMO患者脊髓病变常为长节段（＞3个脊髓节段），常超过半个横截面，肿胀伴有强化，晚期可出现脊髓萎缩。但早期通过影像学区分MS与NMO有时有一定困难。最近有研究报道，用磁转移率研究NMO患者颈髓貌似正常的白质发现异常，而MS患者的正常。矢状位双回波（dualdcho）序列已常规用于脊髓MRI扫描，但与传统自旋回波（spin－echo）及快速自旋回波（Fast spin－echo，FSE）比较在检测脊髓病变敏感性方面并没有多大优势，说明目前的MRI序列仍对脊髓病灶敏感性不高。钆（Gd）增强病变在脊髓明显少于脑，尽管最近研究表明使用3倍剂量，注射后时间延迟，以及使用超小顺磁性氧化剂（USPIO）可以增加敏感性，但对脊髓新病灶的检测仍不够理想。对MS尸检患者行4.7Tesla MRI扫描可以检测到87%白质病变及73%灰质病变。然而，在临床实践中发现3Tesla MRI与1.5Tesla MRI检测脊髓病变具有相同的敏感性，这与检测大脑病变时不同，可能与T2序列在脊髓MRI功能受限有关。短tau反转恢复（STIR）序列可发现66%以上的脊髓病变，而压水反转成像（FLAIR）在检测脊髓病灶上并无优势。新的MRI项圈及快速MRI成像技术可提高MS脊髓影像的敏感性，这些包括磁转移成像（MTI），弥散张量成像（DTI），功能成像（fMRI）以及颈髓波谱分析（1H－MRS）。EAE动物模型研究证实17.6Tesla高分辨率MRI在颈髓可以检测到与病理所见基本相符的MS病灶。

5 MS缓解期的治疗问题 由北京顺义区医院神经内科冯凯主任和北京医院许贤豪教授中心发言。冯主任系统回顾疾病修正药物（DMD）在MS治疗中角色和作用。该类药物可改善自身免疫系统紊乱，延缓MS的进展，降低复发和延缓残疾。目前用于DMD的主要药物有:干扰素β（interferon beta）、醋酸格拉默（glatiramer acetate，GA）、那他珠单抗（natalizumab）、米托蒽醌（mitoxantrone）、克拉屈滨（cladribine）、特立氟胺（teriflunomide）、拉喹莫德（laquinimod），BG－12（dimethyl fumarate）、达克珠单抗（daclizumab）和迟现抗原4拮抗剂（VLA4antagonists）等。其中IFN－β是目前应用最广泛的免疫调节治疗药物，治疗RRMS已经收到满意效果，对于进展型MS疗效仍不是很确定。GA可降低RRMS的复发率，治疗前EDSS评分较低者（≤2分）治疗效果更好，且长时间治疗后仍会保持疗效，可能成为复发型MS的首选治疗药物，尤其对因不良反应而不能耐受IFN－β治疗或IFN－β治疗无效患者。那他珠单抗可降低RRMS患者临床复发率，明显改善钆增强病变、T2像病变体积等疾病活动性指标，与IFN－β联合应用2年后钆增强病变数量可减少89%。现已证明米托蒽醌对重症RRMS和SPMS均有效，是目前惟一被FDA批准可用作治疗继发进展型 MS（SPMS）、PPMS和重症 RRMS的药物。BG－12口服剂型的Ⅲ期临床试验表明，受试患者复发率和致残风险都有显著降低。近年来克拉屈滨，特立氟胺和拉喹莫德的成功上市也为MS的治疗提供了更多选择。

本次会议为国内MS研究提供了一个广泛交流和密切接触的平台，对推动国内MS的研究具有重要意义。