贾丽燕 刘伟 袁义美 宋浩青 杨廷舰
颞叶癫痫(temporal lobe epilepsy,TLE)是一组成人最常见的癫痫综合征,临床发作形式多样,约占部分性癫痫的1/3,难治性癫痫的50%以上[1]。标准前颞叶切除是治疗顽固性TLE的一种经典而常用的手术方式。本文对作者医院2004-08-2010-04在准确定位的前提下实施标准前颞叶切除术的27例TLE患者进行报道,期望对临床治疗TLE有所帮助。
1.1 观察对象 男15例、女12例,年龄6~39岁,平均21岁,病程4~29年,中位病程11年,均为作者医院2004-08-2010-04期间收治的TLE患者。诊断标准应用1989年国际抗癫痫联盟(ILAE)的“癫痫和癫痫综合征的国际分类”方案[2]。发作类型应用1981年ILAE提出的“癫痫发作分类方案”[2],其中单纯部分性发作3例,复杂部分性发作14例,继发性强直阵挛发作(部分性发作部分时间短暂不能观察者)6例,复杂部分性发作+继发性强直阵挛发作(两种发作形式并存)4例。14例患者有热性惊厥病史,仅2例有癫痫家族史。
1.2 方法
1.2.1 手术前评估:收集病史、神经系统查体、影像学检查、视频脑电发作间期与发作期监测、单光子发射断层成像(SPECT)以及神经心理学评分资料。根据术前发作形式、影像学检查和视频脑电监测结果进行了评估,发作形式和影像学检查提示颞叶起源可能的20例,其中11例的结果提供了定侧价值。27例患者均行头部MRI检查、常规T1及T2加权像,以及垂直于海马长轴的FLAIR成像,发现11例患者海马硬化合并颞叶内侧结构外显示异常信号(即具有双重影像学改变),11例患者仅存在海马硬化,2例仅发现颞叶内侧结构外异常信号,余3例未见异常。颞叶内侧结构外异常信号均局限于前颞部。9例患者行MRS检查(包括MRI检查未见异常的3例),比较N-乙酰天门冬氨酸(NAA)/〔肌酸(Cr)+胆碱(Cho)〕和 NAA/Cr值,发现可疑致痫灶侧比值低于对侧。27例均于头皮脑电发作间期监测到痫样放电,由这种发作间期痫样放电(interictal epileptiform discharge,IED)描述发作间期刺激区(irritative zone,IZ),其中14例IZ局限于单侧颞区,13例IZ涉及两个及以上脑叶。头皮脑电发作期监测发现27例患者发作起始区(ictal onset zone,IOZ)均局限于单侧颞区。
1.2.2 手术方法:采用标准前颞叶切除术,优势半球依据具体情况决定是否切除:如 MRI和/或MRS均未提示同侧海马硬化而对侧有海马硬化迹象者,则手术以切除病灶为主,不切除颞叶内侧结构,最多切除至颞极后4.5cm;非优势半球一律切除颞叶内侧结构,包括杏仁核、海马及海马旁回,最多切除至颞极后5.5cm。同时,术中行皮质电极脑电图(EEG)监测,切除后重点监测手术断面、颞叶后部及额下回,如发现皮质上存在癫痫过度异常放电,则采用局部皮质电热灼方法处理。
1.2.3 疗效评估:所有患者均术后随访1年以上。根据Engel术后效果分级[2]进行评估并分组。Ⅰ级者为满意组,其他分级的患者为非满意组。对两组患者中术前发作形式为继发性强直阵挛发作、有双重影像学改变(即海马硬化合并颞叶内侧结构外异常信号)及视频脑电IZ局限于单侧颞区的情况进行对比分析。EngelⅠ级:癫痫发作消失;Ⅱ级:癫痫发作极少或几乎消失,每年l~2次;Ⅲ级:癫痫发作频率减少75%以上;Ⅳ级:无效。
1.3 统计学处理 采用SAS统计软件对数据进行分析,两组间术前发作形式、影像学变化、视频脑电情况比较用χ2检验,并用Fisher's确切概率法进行校正。以P<0.05为差异有统计学意义。
术后出现近记忆力减退3例,一侧肢体力弱2例(经治疗后恢复正常),偏盲者1例;部分性感觉性失语症状1例(经治疗后恢复正常)。术后随访发现,27例中Engel's分级Ⅰ级20例(74.1%),Ⅱ级2例(7.4%),Ⅲ级4例(14.8%),Ⅳ级1例(3.7%)。满意组20例,非满意组7例。满意组术前继发性强直阵挛发作出现率为20%(4/20),低于非满意组〔85.71%(6/7)〕(P=0.0042);满意组双重影像学改变出现率为25%(5/20),低于非满意组〔85.71%(6/7)〕(P=0.0087);满意组IZ局限于单侧颞区的比例为65%(13/20),高于非满意组14.28%(1/7)(P=0.0329)。
颞叶具有听觉、嗅觉、视觉、记忆、情感等复杂功能,决定了TLE发作形式的复杂性。TLE的发作形式包括单纯部分性发作、复杂部分性发作、继发全面性发作或这些发作类型混合出现。其中复杂部分性发作最常见,继发全面性发作尤其是仅表现为继发全面性发作在TLE的临床表现中较少出现。继发全面性发作不是TLE典型表现形式,其出现可能预示发作起始即累及到颞叶及其周边结构并具有复杂致痫网络,这将给术前定位带来较大困难。具有诊断意义的特征性表现包括上腹部感觉异常、恐惧等先兆,口咽自动症及手部自动症等[3]。本组中13例患者出现各种先兆,以上腹部异样感最多见;18例患者出现复杂部分性发作,15例患者出现各种形式的自动症,以口咽自动症最常见。本组患者中10例(36.3%)出现强直阵挛性发作,且6例就诊时述仅表现为继发强直阵挛一种发作形式,而无其他明确的发作形式,提示对以强直阵挛发作就诊的患者需要详细询问病史,尤其是对患者或家属易忽视的先兆症状应仔细询问,并进行EEG、MRI等检查,以明确分类,指导治疗。作者临床观察发现发作形式对TLE发作的定性诊断有一定价值,对定侧诊断帮助不大。TLE患者常规神经系统查体罕有阳性发现,对术前准确定位意义亦不大。但TLE复杂部分性发作时会出现一些特异性体征,如手部自动症、发作过程中肢体的扭转、不对称的强直姿势或单侧肢体的阵挛,而且这些特异性体征与癫痫灶的侧别有一定联系,因而推测发作形式可能对于术前评估和最终定位具有一定意义。目前确切的定位主要依赖于神经影像学和神经电生理学检查。MRI具有良好的软组织分辨率,能发现海马硬化及颞叶内信号的改变[4],是显示海马硬化和细微病变安全有效的方法。MRS作为近年来应用于癫痫研究的无创性新技术,可检测活体内不同生化物质的浓度,可对海马硬化病变组织的研究深入到组织学水平,为发现海马硬化提供确实的依据[5]。本组27例患者均行头部 MRI检查,利用FLAIR成像技术和高场强MRI可对细微病变仔细甄辨,仅有3例未见异常,阳性发现率(88.9%)较高。视频脑电监测是目前进行癫痫术前定位的常规神经电生理学检查,但关于IZ和IOZ在定位中的各自价值尚存争议。Sakai等[6]分析了35例已手术治疗且2年内无发作的癫痫患者的137次复杂部分性发作EEG改变,认为发作期EEG对TLE致痫灶的侧别确定率为76%~83%。蔡立新等[7]回顾性分析了39例选择性海马、杏仁核切除术后Engel分级Ⅰ级并保持2年以上的患者,其中37例发作间期EEG提示的侧别与手术侧一致,准确率达94.95%。本组患者均通过脑电监测描记出IZ和IOZ,其IZ范围明显大于IOZ,且IZ局限于单侧颞叶的比例仅为51.85%,故认为IOZ对TLE致痫灶的侧别确定意义明确,而IZ对术前定位意义不大。
标准前颞叶切除术是较为成熟的经典治疗癫痫的手术,包括颞极切除、颞叶内侧底部结构(海马、杏仁核及海马旁回、钩回)切除。本组27例患者均采取标准前颞叶切除术术式,仅3例优势半球手术患者考虑对侧亦有明显海马硬化,为避免患者术后出现严重的认知功能障碍而保留了部分颞叶内侧结构。选择性海马杏仁核切除术曾一度被认为是对前颞叶切除术的一种改良术式,一些医生认为该手术可以达到与经典的前颞叶切除术相当的疗效,而减轻术后的认知功能障碍。迄今为止,有关选择性海马杏仁核切除术的临床手术经验已被大量积累,然而遗憾的是,只有少数的研究报道随访1年以上仍有癫痫控制疗效,且11项研究表明癫痫控制率仅为55%。Spencer[8]对35个癫痫治疗中心的2866例施行标准颞叶手术患者的1年疗效进行统计分析,结果显示总癫痫发作消失率为67.56%。术前准确定位是提高手术疗效的前提,而术后治疗效果亦是检验术前定位是否准确的惟一金标准。本研究中发现术前定位的准确率可能与以下各因素有一定的相关性:(1)发作形式:研究中发现满意组仅4例患者出现继发性强直阵挛发作,非满意组为6例,从而认为有无继发性强直阵挛发作是术前定位准确率的影响因素之一。同时作者观察发现仅表现为继发性强直阵挛发作(部分性发作部分时间短暂不能观察者)的6例患者手术满意度似乎更低,但因其例数较少未行统计学比较,尚需进一步观察。强直阵挛发作的出现标志着神经元异常放电扩布迅速,推测其可能与异常的神经网络和通路的建立有关,这些异常的神经网络和通路可能会导致术前头皮脑电图定位的误判,这可能是影响手术效果的原因之一。(2)EEG:研究发现满意组中12例患者术前IEDs描记的IZ部位局限,而非满意组仅为6例,统计学比较证实术前EEG描记的IZ是否局限亦是术前定位准确率的影响因素之一。临床常见双侧颞叶同时存在IEDs的情况,目前倾向认为如病灶侧IEDs多于对侧(>75%),则视为病灶。当出现IEDs在单侧较为弥散或全导联出现时,应慎重决定是否手术。临床上癫痫发作期表现往往能够提示发作起源,但要精确定位到具体脑叶则较为困难,这时就体现出术中ECG的重要性。当然术前头皮脑电图监测因其采样范围广而具有较强的定位指导意义,ECG因其采样范围局限仅适用于头皮EEG初步定位后的精确定位。(3)影像学表现:研究发现,具有双重影像学改变的患者手术效果较差,从而推测双重影像学改变也可能是影响术前定位准确率的因素之一。考虑到术后病理学检查结果FCD较多见(7例),而FCD实际范围常超出影像学所能提示的范围,同时手术中FCD边界不易判断[9],切除范围不足,也可能是影响手术疗效的原因。当然,本研究术前定位中几个观察要点仅是癫痫术前评估内容中发作形式、影像学表现和EEG特点三个主要方面的一部分,其他表现对定位的影响也不容忽视,临床也应予以关注。
综上可见,标准前颞叶切除术作为TLE治疗的一种重要手段,手术前充分认识发作形式、影像学检查结果和EEG特点,对提高手术疗效有重要意义。
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