全身麻醉术后上呼吸道梗阻致负压性肺水肿的治疗

吴超

全身麻醉术后上呼吸道梗阻致负压性肺水肿的治疗

吴超

负压性肺水肿（negative-pressure pulmonary edema, NPPE）是一种在全身麻醉过程中因急性或慢性上呼吸道梗阻导致的并发症。有研究报道称，NPPE在成年患者全身麻醉中的发生率约为0.1%[1]，而在儿科患儿中，发生率则高达9.4%～9.6%[2]。发生肺水肿后若不及时抢救，可危及患者生命，因此，NPPE是导致围手术期死亡的一个重要原因。若能早期诊断、及时治疗，通常预后良好。笔者通过回顾性分析我院全身麻醉术后因上呼吸道梗阻致NPPE的8例患者，以加深对本病的认识，提高诊治水平，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2006-01—2012-06我院诊治的8例NPPE患者，男5例，女3例，年龄15～46岁，平均（28.72±3.15）岁；ASAⅠ～Ⅱ级。手术包括：3例扁桃体摘除术、1例鼻内镜下行鼻窦根治术、1例剖宫产术、2例腹腔镜下行胆囊切除术和1例腰椎切复内固定术。8例患者均先出现上呼吸道梗阻症状，包括打鼾、喘鸣、呼吸窘迫、胸部反常运动以及辅助呼吸肌参与呼吸等，随后出现急性肺水肿症状，包括低氧、呼吸困难、呼吸急促、紫绀、哮喘和生成大量粉红色泡沫痰。所有患者行床边X线检查均证实存在肺水肿。

1.2 方法 均予正压通气治疗，其中6例患者行面罩通气治疗，采用托下颌吸氧及间断手控呼吸，氧流量为5L/ min，维持脉搏血氧饱和度（SpO2）在95%以上；其余2例予重新气管插管进行机械通气支持，通气模式为呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP），潮气量6～8ml/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度60%，PEEP 3～5cmH2O，维持SpO2在95%以上，同时控制气道阻力＜25cmH2O。药物治疗均使用呋塞米10～20mg和甲泼尼龙40～80mg，2例行机械通气的患者同时使用吗啡3mg用于镇静。

1.3 结果 行面罩正压通气的6例患者经治疗后症状缓解，送入恢复室观察，待呼吸平稳、脱氧时SpO2在93%以上、听诊呼吸音正常时，送回病房；行机械通气的2例患者送入重症监护病房进行过渡，第2天顺利脱机、拔管，第3天脱氧时SpO2能维持在93%以上，听诊呼吸音正常，转入普通病房治疗。8例NPPE患者均预后良好，未留有后遗症。5例患者在拔管前已恢复自主呼吸，但意识尚未完全清醒，处于浅麻醉状态，拔管后出现上呼吸道梗阻，应用手法或口咽通气道改善气道通畅度后，梗阻无明显改善，考虑可能发生喉痉挛。其余3例患者发生在喉痉挛解除后的5min内，考虑因气道梗阻后气道内压力迅速降低，过高的静水压促使液体转移至肺泡内，从而发生肺水肿。

2 讨论

NPPE主要由肺泡和肺毛细血管内压力变化引起，因此对患者进行正压通气治疗非常重要。正压通气可通过面罩进行，也可通过重新气管插管行机械通气支持。有文献报道称，在成人NPPE后的治疗中，有66.5%的患者需要重新插管[4]。迅速彻底解除上呼吸道梗阻可以避免或减少NPPE的发生，并且多数情况下面罩通气可以有效给氧，但不推荐麻醉医师长时间使用此方法为患者进行通气，因为长时间的面罩通气并不能维持合适的潮气量，不利于气管内分泌物的吸引，并且易给麻醉医生造成疲劳，因此最佳治疗方案为给予肌松药后迅速重新插管。对于行机械通气的患者，推荐使用PEEP模式，因其可以改善血氧饱和度及减轻肺水肿。对于治疗药物的选择，可给予小剂量利尿剂以减轻肺水肿，但不建议严格限制补充液体，因为NPPE是由体循环的大量液体转移至肺引起，加之使用利尿剂，有效循环血容量会明显不足，故治疗过程中只需保持液体出入量平衡即可。

Richard等[4]在2006年统计既往发生NPPE的成人患者的报道中数据显示，发生NPPE后的病死率为2%，其中仅1例患者的死亡是由于NPPE诊断延误、肺水肿进展不能挽回造成，其余患者的死亡均与自身其他疾病和并发症有关，并且这些患者再次插管后平均拔管时间不足12h，大多数患者的肺水肿在24h内明显好转，这说明早期发现和及时治疗是NPPE预后良好的关键，本文中也证实了上述观点。

目前尚无预防NPPE的有效措施。据文献报道，喉痉挛为全身麻醉后发生上呼吸道梗阻最常见的原因[3]，因此减少喉痉挛的发生可能有助于降低NPPE的发生率。喉痉挛的发生机制目前尚未明确，通常认为是在全身麻醉过程中，特别是浅麻醉时，一些不适当的刺激导致了喉痉挛。避免在患者处于浅麻醉状态时刺激喉部、放置口咽通气道和吸痰时动作轻柔、减少分泌物在咽部聚集等，均可以减轻对喉部的刺激。即使医护人员在操作中注意到上述情况，仍然有患者出现喉痉挛，因此有研究者推荐[5]，在麻醉诱导插管前利用局部麻醉药对患者气管进行表面麻醉或在拔管前静脉给予利多卡因，有助于减少喉痉挛的发生。此外，部分研究者认为[3，6]，避免在浅麻醉下拔管也有助于减少喉痉挛的发生。

综上所述，尽早使用正压通气以及小剂量利尿剂和激素是治疗NPPE的有效手段，但仍应避免全身麻醉过程中，特别是浅麻醉时，医护人员的一些不适当刺激导致的喉痉挛，一旦确诊，需立即处理，迅速彻底解除喉痉挛以避免或减少NPPE的发生。同时，良好的麻醉管理，以及麻醉医生的丰富经验也是降低NPPE的重要因素。

[1]Mc Conkey,Paul.Airway bleeding in negative pressure pulmonary edema[J].Anesthesiology,2001,95(1):272.

[2]Goldenberg J D,Portugal L G,Wenig B L,et al.Negative pressure pulmonary edema in the otolaryngology patient[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,117(1):62-66.

[3]Visvanathan T,Kluger M T,Webb R K,et al.Crisis management during anaesthesia:layngospasm[J].QualSafHealth Care,2005, 14（3）:e3.

[4]Richard W,Sampson I,ShaariC M,et al.Negative pressure pulmonary edema after routine septorhinoplasty:discussion of pathophysiology,treatment,and prevention[J].Arch Facial Plast Surg,2006,8(1):8-15.

[5]李士通,庄心良.局部麻醉药[M].上海:世界图书出版社,2009:64-65.

[6]王天龙,黄宇光,李天佐,等.危重症患者麻醉管理进阶参考[M].北京:北京大学医学出版社,2012:545-547.

2012-08-01）

（本文编辑：严玮雯）

313300 安吉县中医医院麻醉科

吴超，E-mail：wuchao810926@163.com