美国胸外科学会血液保护指南解读

方颖慧，龙 村

·专家论坛·

美国胸外科学会血液保护指南解读

方颖慧，龙 村

外科；围手术期；血液保护；指南

血液为再生能力很差的自然资源。临床用血紧张在全球范围内存在。从2006年到2011年六年内，北京用血量从93吨增长到1 285吨，而全国用血量从2 277吨增长到4 164吨。2011年上半年，北京市住院人数增加了10%，而献血人数减少了6%。造成用血量增加的因素包括，老年人手术量增加、手术理念的变更、姑息性手术的增加、新农合的实施及疾病谱的变化。输血可带来各种风险，如，肝炎、HIV感染、免疫反应等。另外对于心脏手术患者来说，异体血的输入可对短期或长期的预后产生不良影响。

合理用血的原则首先要明确输血的目的，即保证组织的氧供和补充血液成分改善凝血功能，血液不能作为营养和扩容使用。血液保护需要多科室进行团队协作，从术前、术中和术后多环节出发，利用各种技术和手段制定多模式的血液保护操作规程。节约用血，科学用血不仅可缓解血源紧张，可将现有血液用量降低50%。更重要的是减少术后并发症，提高医疗质量。

作者根据中国国情对最新一版美国胸外科学会血液保护指南［1］进行重点解读，希望能对我国心脏外科的节约用血有指导作用。

1 风险评估

心脏手术围术期出血及输血的高危因素包括：高龄、术前贫血、低体重、非冠脉旁路移植手术、急诊手术、术前使用抗凝血药物、先天或获得性的凝血功能障碍、以及多种并存疾病。对于存在高危因素的患者，围术期应制定详细的血液保护计划。血小板减少的患者（Plt＜50×109/L）、对阿司匹林或其它抗血小板药物高度敏感的患者，可通过血小板功能试验异常或出血时间延长确定，或血小板功能异常的患者是出血的高危人群。

除非术前存在出血病史，术前不建议常规检查内源性凝血途径。

2 术前干预

无急性冠脉综合征的患者术前应停用弱效的抗血小板药物（如，阿司匹林），强效的抗血栓和抗血小板药物（包括二磷酸腺苷受体拮抗剂，直接凝血酶抑制剂，低分子量肝素，血小板糖蛋白抑制剂，组织型纤溶酶原激活物，链激酶）可增加心脏手术的出血，术前建议停用。停用时间根据不同药物的药效半衰期和逆转的可能性而定。而普通肝素是唯一的可以较短时间停用或者不停用的药物。

冠状动脉重建的手术（停跳或不停跳）前应尽量停用血小板P2Y12受体抑制剂。具体停用时间依赖药物的药效动力学，但对于不可逆的P2Y12血小板受体抑制剂建议至少停用三天。床旁检验（point-ofcare test）测试血小板三磷酸腺苷（ADP）的反应性可发现氯吡格雷无反应的患者，此类患者可不需要术前停用氯吡格雷，从而得到早期的冠脉血管重建手术。

冠状动脉旁路移植术（CABG）术后的患者，联合使用P2Y12受体抑制剂和阿司匹林可增加二次开胸和后续手术的风险；因此，除了指南中建议进行二联抗血小板治疗的患者（如，急性冠脉综合征的患者或近期接受了药物洗脱支架的患者），不建议术后联合使用此两类药物。

对于术前贫血的患者、拒绝输血的患者（如耶和华见证人）或者术后有高度贫血发生风险的患者，心脏手术前可联合使用促红细胞生成素（EPO）和铁剂以增加红细胞的储备。但存在心血管系统血栓风险的患者（如，症状不稳定的冠状动脉重建手术患者）应慎用。心脏手术前实施储存式自体输血的患者，可使用重组人EPO恢复红细胞容积。但是，尚缺乏这种药物在心脏手术患者中使用的安全性的大规模研究，因此，需要与发生心血管系统血栓的风险进行权衡（如，症状不稳定的冠状动脉重建手术患者）。

用经皮血氧测定法取代动脉血气分析，可减少患者因抽血所损失的血液。

3 红细胞输入指证

当血红蛋白浓度小于60 g/L时，需要紧急输入红细胞。大多数血红蛋白浓度小于70 g/L的术后患者，建议输入红细胞，但是尚无高质量的证据支持此观点。中度低温体外循环（CPB）过程中，当血红蛋白浓度小于60 g/L时应输入红细胞。当血红蛋白浓度大于60 g/L时，应根据患者的临床状况综合考虑决定是否输入红细胞。患者自身因素包括包括，年龄、疾病的严重程度、心脏功能及重要终末器官缺血程度。临床状况包括血液丢失的程度和速度。实验室及临床指标包括红细胞比容、静脉血氧饱和度、心电图、超声心动图所提示的缺血。患者有脑氧供不足的风险时（既往有脑血管卒中、糖尿病、脑血管疾病、颈动脉狭窄），作为输血时机的血红蛋白浓度值应适当提高。

血红蛋白浓度大于100 g/L时，输血并不能改善氧供，此时不建议输入红细胞。但当心脏外重要终末器官（如中枢神经系统和肠等）提示缺血时，即使血红蛋白浓度大于100 g/L，仍有很多证据支持输入红细胞是适当的选择。

当有出血的临床证据或者在床旁检验的指导下，可及时和准确的输入非红细胞血制品，以改善凝血功能。

4 其他血液制品的使用

对于因一种或多种凝血因子缺乏而导致的严重出血的患者，当特定的凝血因子制品无法获得时，可输入血浆。出血的患儿大量输入红细胞时，血浆应作为大量输血的重要成分给予输入。心脏手术的患者如果不存在凝血功能障碍，则不应预防性输入血浆。因其可使患者暴露于异体输血的并发症和风险中，且并不能减少患者出血。凝血酶原复合体浓缩物（PCC）可用于紧急逆转华法林的作用。当不存在出血时，血浆不应该用于逆转华法林的作用。VII因子缺乏时应输入血浆。

体外循环下的心脏手术，当其它常规的血液保护措施无法有效的改善患者出血时，XIII因子可有助于稳定凝血块。

当异体输血不可避免时，应尽量使用去白细胞处理的异体血。去白细胞处理对于实施心脏手术的患者可能更有意义。

血浆血小板去除术可作为多模式血液保护措施的组成部分，当可分离足够的血小板时，对于高危患儿是有效的。

CPB下的心脏手术后，对常规止血措施反应性差的非手术原因的顽固性出血，可考虑使用重组人凝血因子VIIa。

抗凝血酶介导的华法林抵抗的患者，在CPB前使用抗凝血酶III可减少血浆的使用。但是对于凝血酶耗竭的患者或者由于信仰拒绝输血的患者，没有很好的证据支持抗凝血酶III有效。

对于B型血友病的患者或由于信仰原因不接受原始的血液成分但需行心脏手术的患者，可使用凝血因子IX或者含凝血因子IX的凝血因子复合物。

5 术中用药

精氨酸加压素对于尿毒症、CPB导致的血小板功能障碍及I型血管性假血友病等疾病造成的血小板功能障碍有效，可减少出血及输血。但是，在CPB下的心脏手术后不建议常规的预防性使用精氨酸加压素。

双嘧达莫对于预防CABG后移植血管堵塞无优势，反而不必要的增加了出血的风险。双嘧达莫不可用于减少术后出血。

赖氨酸类似物如：6-氨基己酸、氨甲环酸，可降低心脏手术总的血液丢失量和减少需要异体输血的患者数量。

大剂量（6百万KIU）和小剂量（1百万KIU）的抑肽酶均可降低心脏手术需要输血的患者数量，出血的总量及二次开胸手术，但因其风险大于受益，并不建议常规用做血液保护的措施。在成年患者中，大剂量抑肽酶可使30天死亡率增加49%～53%，肾功能不全增加47%。对于婴儿和儿童尚无类似研究。

6 血液回收

CPB下的心脏手术可常规使用离心法回收红细胞。CPB时可直接回输心内吸引的血液或者通过离心回收的浓缩红细胞进行自体血回输。CPB后机内余血回输，可作为减少异体输血的重要方法，离心后回输更佳。

术后纵膈引流的血液经离心和洗涤处理，去除脂肪栓子、炎性因子后回输可减少异体血的使用。未经处理的引流血液不可直接回输。

患有恶性肿瘤的患者，心脏手术且存在出血的高危因素时，可使用从手术野回收，离心的血液处理后回输。新的证据表明异体血的使用对肿瘤患者更加不利。

7 微创手术

在合适的患者中，使用胸主动脉腔内修复术修复降主动脉病变，与开胸手术比较可减少出血及输血。

非CPB下CABG对血液保护有利，但需与急诊转为CPB和移植物闭塞的可能性增加之间做出权衡。

8 CPB管理

CPB时使用开放的静脉储血器膜式氧合器系统可减少用血和提高安全性。常规使用微量停搏液灌注技术作为血液保护的方法之一，可以减少给予的晶体停搏液的量，特别是对于容量过负荷的充血性心力衰竭患者。然而，与传统的4∶1含血停搏液比较，微量停搏液没有明显减少红细胞的输入。

合并肝素诱导血小板减少血栓（HIT）的体外膜肺氧合（ECMO）支持的患儿，其抗凝应使用其他的非肝素抗凝治疗，例如：低分子肝素或者直接凝血酶抑制剂（例如：重组水蛭素、比伐卢定或阿加曲班）。

ECMO患儿应进行成分输血治疗。主张通过输血来确保携氧能力，保证正常抗凝血酶Ⅲ（AT）活性（正常值的80%～120%）和纤维蛋白原（Fib）水平（2.5～3.0 g/L），维持血小板计数高于80～100×109/L。

可以考虑使用抗纤溶药物（6-氨基己酸，氨甲环酸）来减少ECMO患儿中出血并发症的发生率。

在发生威胁生命的出血的ECMO患儿中，给予重组VII因子治疗可能有益。此时，需要两个前提：即无外科出血和血液内有一定量的凝血因子。但是，需与发生灾难性的急性血栓并发症相权衡。

使用迷你CPB管路从而减少预充量，减轻血液稀释，可起到血液保护作用，尤其是对于血液稀释的副作用存在高风险的患儿（例如：儿童和耶和华见证人）。

负压吸引的静脉回流与迷你管路一同使用被证实有减少出血和输血的作用。使用具有生物相容性的CPB管路可以作为血液保护多种措施的一部分，使用改良超滤（MUF）可起到血液保护的作用，可以减少成人心脏手术患儿术后的失血。而使用常规超滤或者是零平衡超滤（ZBUF）并没有充分的证据证明其有益于血液保护和减少术后出血。不建议在CPB管路上添加白细胞滤器，因其可激活白细胞而造成不良后果。

当CPB时间超过2～3 h时，维持较高的或者个体化的肝素浓度可以降低凝血系统的激活、减少血小板和血浆凝血蛋白的消耗，从而减少输血。使用滴定法或经验性的低剂量（50%肝素总量）鱼精蛋白逆转肝素化，从而减低CPB后鱼精蛋白总量和鱼精蛋白/肝素使用比例，可减少出血和输血。低剂量的肝素化（ACT 300s）对于CPB时的血液保护是否有效尚未明确，同时肝素化不够的可能性和其他安全性的问题尚无充分的研究。

急性等容血液稀释作为血液保护的方法之一，其有效性尚不明确，但可作为血液保护综合措施的重要组成部分。CPB管路内的自体血回输可作为血液保护的措施。

9 局部止血药

局部止血药可在吻合口处，通过局部压迫作用或者封闭作用起到止血效果。CPB下的心脏手术后，在手术创伤部位局部使用抗纤溶药物可减少引流和输血量。

10 术后管理

有实验尝试使用治疗性的呼气末正压通气（PEEP）减少术后出血过多，但其有效性尚未证实。但预防性使用PEEP减少术后出血是无效的。

11 血资源管理

建立一个多学科的血液管理团队是减少出血及输血，追求最佳预后的重要保证，应包括外科医师、灌注医师、麻醉医师、护士、ICU医师、住院医师、血库管理者、心脏病专家等。

降低异体血的使用以及为心脏手术提供最佳的血液保护措施是需要从各种方面综合考虑，包括团队协作、政策的支持、床旁检验指导下的必须遵守的输血计划、以及上述各项血液保护措施。

在血液保护的临床实践过程中，需使用循证的方法制定详细完整的多模式的血液保护计划。并且需要不断评估各项血液保护措施以及新技术的效果，从而使血液保护方案更加完善。

文献：

［1］Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force，Ferraris VA，Brown JR，et al.2011 update to the society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines［J］.Ann Thorac Surg，2011，91（3）：944-982.

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0001-03

2012-05-24）

2012-08-15）

100037北京，北京协和医学院中国医学科学院阜外心血管病医院体外循环科