穿支皮瓣修复四肢创面的围术期护理

杨巧燕 袁临益

穿支皮瓣修复四肢创面的围术期护理

杨巧燕 袁临益

穿支皮瓣与肌皮瓣、游离轴型皮瓣相比有许多优点，它保留了肌肉组织，符合组织移植“受区修复好，供区破坏损失小”的原则[1]，可防止供区组织出现并发症和功能减弱，是肢体软组织缺损理想的三维组织重建皮瓣。采用此种皮瓣手术的患者，术后良好的护理对其顺利康复有着重要的意义。近年来，本科对65例四肢软组织缺损患者，采用各种穿支皮瓣修复创面，临床效果满意，现将围术期护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009-09—2012-11本科收治四肢软组织缺损患者65例，其中男46例，女19例，年龄17～84岁，平均36岁。软组织缺损原因为：各种原因创伤37例，慢性溃疡11例，术后创面感染17例。上肢软组织缺损34例，下肢软组织缺损31例，缺损软组织面积2.0cm×1.5cm～33cm×16cm，平均17.5cm×8.75cm。

1.2 手术方法 急诊或亚急诊手术47例，择期手术18例；供区位于上肢11例，下肢47例，躯干部7例；采用皮瓣带蒂移植42例，游离移植23例；吻合皮神经39例，未吻合皮神经26例；供区直接缝合21例，游离植皮44例。

1.3 结果 61例皮瓣存活，另4例皮瓣因静脉危象发生部分坏死，经换药等治疗后痂下愈合。术后随访3～12个月，患者肢体创面皮瓣质地良好，外形略臃肿，其中39例吻合皮神经者穿支皮瓣恢复了保护性感觉；供区创面愈合良好，功能未受影响。

2 护理

2.1 术前准备 常规准备皮肤，手术前晚给予镇静剂，保证患者睡眠良好；术晨根据手术交接单认真检查核对各项准备工作，嘱患者进手术室前排空膀胱。

2.2 心理护理 创伤、疼痛的折磨及肢体外形的改变易使患者焦虑、暴躁、悲观并发生睡眠障碍，再加上长时间卧床、患肢制动给患者带来的极度不适，使其心理压力更为加大。根据患者的心理特点，护士深入病房，认真倾听患者的诉说，耐心解释疾病的相关知识，采用认真指导、放松训练等心理干预方法减轻和消除患者的不良情绪；并通过同类患者现身说法、展示既往同类手术效果图片资料，增强患者对手术成功及术后功能康复、外形恢复的信心，消除不良心理因素，以最佳的心理状态、适当的期望值接受手术治疗。

2.3 术后护理

2.3.1 血管危象的预防 病房内保持无烟、安静、整洁，室温在23℃左右。术后患者保持绝对卧床10d，患肢抬高20°～30°并制动。患肢轻度肿胀无需特殊处理，一般4d左右肿胀开始消退，肿胀严重时可予抬高患肢、拆线、减张等处理。为避免患肢受压及压疮的发生，在患者患侧腰背部垫软垫或翻身垫，并协助患者每小时侧身15min。皮瓣处用40～60W红外线灯持续局部照射（距离30～40cm），采用温水换药，避免寒冷刺激。随时观察伤口渗血情况和石膏包扎的松紧度，密切监测皮瓣的温度、颜色、张力和毛细血管情况的改变，及时发现血管危象。观察皮瓣要在自然光线下进行，通过一看、二摸、三压、四测的方法来确定皮瓣的血运，静脉回流不畅多表现为皮瓣颜色逐渐加深，而后转为紫红色或青紫瘀斑点，严重时可出现瘀斑、水泡、局部皮肤温度下降等[2]。毛细血管充盈反应是早期发现静脉危象简便而有效的监测手段，静脉回流受阻时，皮瓣的血管内压升高，毛细血管充盈反应速度加快[3]。一旦发现皮瓣血管危象，应立即报告医生并作及时处理。本组4例患者术后8～36h出现皮瓣温度低，颜色略暗紫红，局部肿胀明显，表面出现水泡，及时通知医生，立即拆线，消除血肿，2～6h后皮瓣温度逐渐上升，颜色转红润，肿胀减轻，静脉回流改善。另1例术后19h皮瓣发生动脉危象，经局部注射罂粟碱针及红外线照射2h后缓解。

2.3.2 疼痛的护理 疼痛可引起患者的应激反应，导致皮瓣血管痉挛，诱发凝血状态，影响皮瓣血液循环，从而降低手术成功率[4]。同时，疼痛影响患者的睡眠，加重其焦虑、紧张等不良情绪。因此，护理人员应耐心倾听患者的诉说，细心观察患者的反应，认真全面评估患者的疼痛，尽力为其创造安全舒适的环境，减轻其焦虑和恐惧等不良心理反应；并采用暗示、想象、聊天、看电视、听音乐等方法引导其放松及分散注意力，提高疼痛阈值，以减轻疼痛。此外，根据疼痛阶梯治疗方法按医嘱及时给予有效镇痛药物，必要时按医嘱给予预防性镇痛药物，而不是待疼痛难以忍受时再给药。

2.3.3 便秘 麻醉、卧床、胃纳减退均使肠蠕动减慢，患者易发生便秘。故应重视对患者的早期饮食教育，鼓励其进食粗纤维、促使肠蠕动及易消化的食物（如香蕉、猕猴桃或蜂蜜），避免进食产气多的食物（如牛奶、豆制品、甜食），并按摩、热敷腹部，以防便秘、腹胀。本组患者术后发生便秘4例，给予开塞露或果导片口服后3例效果满意，1例出现严重腹胀、腹痛，予禁食、胃肠减压、肥皂水清洁灌肠排出成形粪块后症状缓解。严重腹胀患者在肥皂水清洁灌肠前需明确腹胀原因。

2.3.4 坠床/跌倒的预防 患者长时间卧床及应用扩血管药物后，起床过快易引起直立性低血压，出现一过性眩晕、视物不清、站立不稳甚至跌倒。因此，患者可下床时，指导其避免突然改变体位，在有人照看的条件下，缓慢起床，先半卧位、端坐位，然后坐床沿边，再站立，循序渐进，每项动作保持数分钟，无头晕、眼花等不适感觉后再行走。本组1例患者因急于起床上洗手间跌倒，幸有人搀扶，缓慢倒地，未发生损伤。

2.3.5 供区早期并发症的预防 皮瓣供区早期可发生移植皮片坏死、伤口感染等并发症，护理时要注意保持肢体制动，创面用无菌敷料加压包扎，保持干燥，如有潮湿及时更换，严格无菌操作，一旦出现异味或严重瘙痒、疼痛等不适，需及时打开敷料检查并作相应处理。

2.3.6 用药后不良反应的观察护理 本组患者需大剂量联合使用扩血管、抗凝和防止血管痉挛的药物，正常的凝血功能受到影响。因此，用药后注意观察患者有无鼻出血、皮下出血情况。本组1例患者出现鼻出血，采用按压鼻翼等方法难以止血，请五官科医生会诊用凡士林纱条填塞鼻腔，同时减少抗凝药物和扩血管药物的用量，48h后拔出凡士林纱条后未再出血。长期大剂量使用扩血管药物常引起迟发性皮肤瘙痒，一般在用药后数天甚至停药后出现，夜间症状比白天明显，情绪激动时容易发生，瘙痒的同时不伴有皮疹或皮肤颜色的改变，常影响睡眠。若发生皮肤瘙痒可用炉甘石洗剂涂抹，嘱患者不能用热水擦拭，不抓挠，保持皮肤完整性。停药半年后症状可逐步自行消退。另外，使用低分子右旋糖酐可发生腹胀、腹痛、过敏等不良反应，停药后可自行消失。本组3例患者在用药后30min时出现腹痛、头晕、恶心等现象，腹痛为轻度绞痛，给予减慢滴注速度、局部热敷后缓解。

2.4 功能康复

2.4.1 皮瓣感觉缺失的安全宣教 皮瓣成活之前感觉缺失，指导患者在感觉恢复之前避免接触热、冷和锐器物品，避免使用小把柄工具等，保持无感觉区皮肤的柔软及弹性。皮瓣成活后在康复师的指导下，用针刺、冷、热、深压刺激等手段，让患者去体会每一种感觉的特点，并按闭眼-睁眼-闭眼的过程反复训练，使其重新建立感觉信息处理系统。

2.4.2 感觉再训练 感觉再训练可分为早期训练和晚期训练，早期主要是触觉定位、定向的训练；后期主要是辨别觉训练。若存在感觉过敏，则脱敏治疗在感觉训练之前进行。术后第3周开始训练，先在患者四肢上用有色笔画出感觉缺失区域，并用铅笔擦头、针头、冰袋、温水袋等分别由近及远刺激，患者先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛，将注意力集中于所感觉区，再睁眼确认，如此反复，每日3次，每次10～15min。当患者能准确辨认刺激部位，有了定位觉以后，便可开始辨别觉训练。开始时用粗细颗粒不同的砂纸在皮瓣上轻轻滑动，仍以睁眼-闭眼-睁眼程序训练，如此反复，至患者回答正确为止。然后依次用纺织品、硬币、螺帽辨别训练，时间不宜过长，每日3次，每次10～15min。感觉进步时可缩小物体接触面的差异后再反复训练，对感觉障碍的皮肤区应加强保护，防止烫伤或擦伤[5]。

2.5 出院指导 出院后继续指导患者功能锻炼，每天按摩患肢，关节被动活动3～4次，每次5～10min，后期逐渐以肢体关节主动活动为主，增强患肢活动和持重能力；冬天注意防寒保暖，戴手套，避免患肢冻伤，避免接触高温物体以免烫伤；同时配合理疗，促使皮瓣的感觉及肢体功能恢复。

3 小结

应用穿支皮瓣修复四肢软组织缺损创面，术前进行心理护理和皮肤准备，术后加强疼痛护理，正确实施抗凝、抗血管痉挛治疗，注意观察血管危象，对皮瓣修复术后的并发症进行观察和处理，正确开展康复护理和指导患者出院后及早进行功能锻炼，有助于促进肢体功能早日恢复。

[1]侯春林,顾玉东．皮瓣外科学[M]．上海:上海科学技术出版社,2006: 79-81．

[2]吴蓉,徐华萍,蔡丽红,等．防止皮神经营养血管皮瓣回流障碍的围手术期护理[J]．中华护理杂志,2004,39(9):664-665．

[3]张开玲,王述波,高娟．游离皮瓣移植术后血管危象的原因及处理[J]．中医正骨,2002,14(5):54．

[4]穆广态,李峰,康志血,等．游离皮瓣移植修复四肢复杂性软组织缺损[J]．中华显微外科杂志,2003,28(3):252-253．

[5]顾玉东,王澍寰．手外科学[M]．上海:上海科学技术出版社,2002:270-271．

2012-12-31）

（本文编辑：沈叔洪）

317000 临海市第一人民医院骨科