老年人慢性阻塞性肺疾病的诊断与治疗

钱 频 钱桂生

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是危害人类健康的最常见呼吸系统疾病之一［1］。据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)调查，1990年全球COPD病死率位居各类疾病病死率的第6位，预测2020年将上升至第3位，并且成为世界疾病经济负担的第5位［2］。我国流行病资料显示，40岁以上人群的COPD患病率到达 8.2%，明显高于 40岁以下者［3-4］。老年人是易患COPD的特殊群体，再加上老年人基础疾病多，特别是心血管疾病、糖尿病与COPD复合，使病情更加复杂。老年人呼吸系统解剖结构生理性退化和呼吸功能发生生理性降低，势必引起老年人呼吸功能储备能力较低，更易发生呼吸道感染和呼吸衰竭，使COPD病情更加严重［5］。因此，早期正确诊断及鉴别诊断COPD和合理治疗老年COPD，对于提高老年人身体健康水平极为重要。

一、老年COPD的诊断

COPD是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展，与肺部对香烟、烟雾等有关气体或颗粒的异常炎症反应有关，COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或肺外)的不良反应。

由上可见，COPD是一种慢性气流受限、渐进性疾病。要证实有无气流受限，只能依赖肺功能检查，通过肺功能检查可明确诊断COPD，并能反映COPD严重程度。肺功能检查作为诊断COPD的金标准越来越受到重视，特别是在COPD早期可无任何症状，要做到早期诊断必须做肺功能检查。目前临床上常用以吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%可确定为不能完全可逆的气道阻塞和气流受限;以FEV1/FVC＜70%、FEV1≥80%预计值作为早期轻度气流受限的指标;以FEV1占预计值 ＜80%、＜50%和30%分别作为中、重、极重度的分级标准。但对于老年人来讲，老龄化过程可影响肺容积，上述固定不变的标准可能会导致老年人COPD诊断过度。

老年人随着年龄增长引起的呼吸、心血管生理功能减退以及COPD、左心功能不全者均可出现劳力性呼吸困难和活动耐力下降等临床症状。三者之间除了存在程度差异外，发生机制也不尽相同，根据病史、症状、各种实验室检查，一般不难鉴别。但在早期症状轻微时，肺功能检查常是非常重要和实用的。在临床上，以咳嗽、喘息和呼吸困难为主要临床表现的疾病，常见于老年人COPD、支气管哮喘，但也可见于老年人左心功能不全。即使对于哪些既往已明确诊断的COPD和支气管哮喘患者，一旦出现咳嗽、喘息和呼吸困难症状明显加重时，除了应考虑急性发作或并发气胸等，也应排除左心衰竭或者两者同时存在［6］。

心血管疾病是COPD患者最重要合并症。老年COPD患者更为常见，除了合并肺心病以外，COPD患者也可合并动脉粥样硬化和缺血性心脏病。其原因可能与COPD是一种慢性系统性炎症反应性疾病有关，而作为老年COPD这一特殊群体，随着年龄增长，动脉粥样硬化和缺血性心脏病发生率明显增加，更应重视［4，7-8］。晚近研究表明，COPD 对患者心脏大小和心脏功能均有影响［4，9］。超声心动图检查示:左心室舒张功能和右心室舒张功能受损表现。而COPD患者左心室舒张功能不全是对运动耐力有影响的独立因素。因此在老年COPD诊断上更应重视对心血管疾病并发症的诊断。

COPD患者的糖尿病发病率有增加趋势，既使在轻度COPD患者也是如此，其发生机制尚不明确。但临床上尚不能完全用COPD患者较多应用肾上腺糖皮质激素来解释此现象［5］，可能也是糖尿病和COPD均是一种与炎症有关疾病。因此对老年人COPD患者应重视糖尿病并发症的诊断。

下呼吸道感染是COPD患者的重要并发症，也是影响COPD病程进展的重要因素。作为老年人这一特殊群体，机体免疫功能低下，再加上基础疾病多，并发下呼吸道感染可能性明显增大，并且一旦发生常临床表现不典型，发热、咳嗽、咳痰等肺部体征常不明显或较轻而嗜睡、意识模糊、厌食、恶心及呕吐等神经、胃肠道肺外症状较突出，常可很快进入呼吸衰竭［5，10］。因此对于老年人COPD一定要重视下呼吸道感染并发症的诊断，力争早期诊断、早期治疗。

二、老年人COPD的治疗

COPD的好发人群是老年人，但随着生活水平提高，医疗保障条件改善，高龄老人越来越多，如何摸索与总结对高龄老人COPD治疗是呼吸内科与老年医学医师共同努力的目标。COPD治疗目的是:①缓解症状;②延缓疾病进展;③延缓肺功能下降趋势，改善运动耐力;④改善全身状况;⑤预防、减少和治疗COPD急性加重;⑦降低病死率;其主要措施包括。

1.戒烟和防止被动吸烟:吸烟是COPD最常见的危险因素，戒烟后咳嗽、咳痰可有明显减轻，也可明显延缓病情的进展。戒烟和防止被动吸烟是防治COPD的最重要措施，应在更大范围内倡导全民戒烟。

2.预防和积极治疗下呼吸道感染:病毒与细菌感染常是COPD病情急性加重的诱因。作为高龄COPD老人机体免疫功能低下，再加上基础疾病多，并发下呼吸道感染的可能性明显增大。合理选择抗生素治疗极为重要。对于高龄老人或肺功能较差的COPD推荐使用流感疫苗，肺炎链球菌疫苗和增强机体免疫功能药物，对预防COPD急性加重时是合适的。

3.支气管扩张药的应用:支气管扩张剂是目前治疗COPD的主要药物，长效支气管扩张剂能够减轻肺泡过度充气，减少急性加重和改善生活质量，降低病死率。目前临床上常用长效抗胆碱能药物和长效 β2-受体激动剂(long acting β agonist，LABA)均可，当单独使用一种支气管扩张剂效果不佳时，可以联合用药，能更好地缓解症状和提高肺功能，减少COPD急性加重。由于COPD是一慢性进展性疾病，需要长期治疗，对于长期应用支气管扩张剂的患者，尤其是高龄老年COPD患者必须注意安全性，尤其是心血管意外事件发生。据国际多中心临床研究和国内临床实践显示，长期使用支气管扩张剂安全性是好的［11］。

4.吸入糖皮质激素:长期规律吸入糖皮质激素并不能改善COPD患者FEV1下降的趋势，但对于FEV1≤50%预计值且有临床症状和反复发生急性加重的COPD患者，可减少急性加重的发作频率和改善生活质量［12］。目前临床上常用沙美特罗/氟地卡松或布地奈德/福莫特罗联合制剂每日规律地吸入。但吸入糖皮质激素在COPD的疗效不如支气管哮喘明显。

5.氧疗:COPD患者并发性慢性低氧血症，特别是高龄老人COPD慢性低氧血症更为常见。长期家庭氧疗是非常必要的，可以缓解患者的呼吸困难，改善生活质量，对肺心病及并发其他心血管疾病患者也可改善心脏功能。

6.兼顾合并症的治疗:高龄老人COPD合并心血管疾病、糖尿病非常常见，在预防和治疗上必须要兼顾。在两者同时存在时，也可因症状、体征相似而误诊，必须要仔细询问病史及检查加以鉴别，有时难以鉴别时，在处理上应两者兼顾。必须牢记，老年COPD并发肺部感染极为常见，极易引起呼吸衰竭，出现缺氧和二氧化碳潴留极为常见和严重，并可加重心、肾、脑等重要脏器的损伤。一定要注意预防，早发现，早治疗。要积极预防COPD急性加重，尽量避免和减少引起急性加重的诱因。高龄老人COPD急性发作时，并发肺部感染的临床症状，发热、咳嗽、咳痰和肺部体征常不明显或较轻，而嗜睡、意识模糊、厌食、恶心、呕吐等神经、胃肠道肺外症状较为突出，或者表现为原有心脏病慢性心力衰竭急性加重，出现呼吸频率增快、呼吸困难和心动过速。应当仔细询问病史，查体，及时做动脉血气分析等实验室检查，尽快诊断，及时处理，这对于老年COPD患者更为重要。一旦明确诊断，必须按COPD急性加重，积极抗感染、祛痰、氧疗、雾化吸入支气管扩张剂和糖皮质激素。必要时要及时行机械通气治疗。同时必须兼顾糖尿病和心血管疾病等合并症的处理和加强支持治疗及维持其它脏器功能的治疗。

1 钱桂生.为提高我国呼吸系统疾病的诊治水平而努力［J］.中华肺部疾病杂志:电子版，2012，5(1):1-3.

2 周碧琼.慢性阻塞性肺疾病住院患者对疾病的认知调查［J］.中华肺部疾病杂志:电子版，2012，5(2):145-148.

3 丁东杰.慢性阻塞性肺疾病，［M］//刘又宁主编.呼吸内科学高级教程.北京:北京人民军医出版，2010:239-264.

4 蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病［M］//王辰主编.呼吸与危重症医学，2010-2011.北京:人民军医出版社，2011，27-39.

5 钱桂生.老年人呼吸系统疾病的临床特点［J］.中华保健医学杂志，2011，13(3):177-179.

6 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南，(2007年修改版)［J］.中华结核和呼吸系统杂志，2007，30(1):8-17.

7 文富强，申永春.慢性阻塞性疾病的抗炎治疗:证据和重要性［M］//王辰主编.呼吸与危重症医学.2010-2011，北京:人民军医出版社，2011:49-56.

8 Huertas A，Polange P.COPD:a mu tifactorial systemic disease［J］.Ther Adv Respir Dis，2011，5(3):217-224.

9 Watz H，Waschki B，Meyer T，et al.Decreasing cardiac chamber sizes and associated heart dysfunction in COPD［J］.Chest，2010，138(1):32-38.

10 钱桂生，王耀丽.老年人重症肺炎诊断和治疗的新进展［J］.老年医学与保健杂志，2010，16(3):131-133.

11 唐舜普，娄美玉，孙朝文，等.评判性思维在沙美特罗联合丙酸氟替卡松治疗老年重试慢性阻塞性肺疾病患者疗效分析中的应用［J］.中华肺部疾病杂志:电子版，2012，5(1):24-27.

12 袁 芳.糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的疗效及疗程观察［J］.实用临床医药杂志，2012，16(9):76-78.