老年性便秘的中医认识和中西医结合治疗

王天麟，韩俊泉，曲鹏飞，权沛沛，王 红*

老年性便秘患病率逐年增高,使患者在身心上遭受到极大的伤害[1]。慢性便秘在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中可能有重要作用，急性心肌梗死、脑血管意外等病的便秘甚至可导致生命意外，部分便秘和肛门直肠病关系密切[2]。滥用泻剂造成诸多的不良反应，增加医疗费用，浪费医疗资源。中医药对便秘的辨证治疗具有较好的疗效[3]，为临床常用的治疗方法。目前的治疗不论西医还是中医药都存在诸多的问题，如何在整体上提高医治老年性便秘治疗水平,使老年人能够远离病痛还有许多工作要做。

1 老年便秘的中医认识

中医认为，老年人慢性便秘的原因很多，常见病因为气血阴阳虚衰，及饮食、情志、邪热、瘀结等。便秘的发生与脾、胃、肺、肾、肝、大肠等脏腑关系密切。因“肺与大肠相表里”。故唐容川《血证论》云：“肺热于大肠则便结，阴津不润则便结，肺气不降则便结”。而脾胃为水谷之海，脾主运化，胃主和降，胃与肠相连，胃腐熟收纳，将糟粕传输于大肠，此外胃需脾散津，如脾不能为胃行其津液则也易便难。这其中也依赖于肝主疏泄的功能，若肝郁气滞，则腑气不通，气滞不行，则大肠功能失职。肾司二便，肾气不足则大肠传导无力而便难。另外，《内经·上古天真论篇》指出：“……男子不过尽八八，女子不过尽七七，而天地之精气皆竭矣”。因此，老年人慢性便秘与气、血、阴、阳的亏虚有密切的关系。老年人脏腑机能衰退，气血虚少，气虚则大肠传送无力。血虚则肠道失润，大便干结；或阴津不足，津亏肠燥传导失司，糟粕内停，不得下行；或下元虚损，阳虚而阴寒内盛，糟粕固涩，不得下行而便秘[4]。

2 老年便秘的中医治疗及“润法”治疗的意义

目前，老年便秘的中医辨证治疗主要有五种证型：（1）肠道实热的麻子仁丸证（《伤寒论》），治以清热润肠，药物组成为火麻仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实。（2）肠道气滞的六磨汤证（《证治准绳》），治以顺气导滞，药物组成为沉香、木香、乌药、枳实、槟榔、大黄。（3）肺脾气虚的黄芪汤证（《金匮翼》），治以益气润肠，药物组成为炙黄芪、麻子仁、陈皮、白蜜、枳实、生白术、莱菔子。（4）脾肾阳虚的济川煎证（《景岳全书》），治以温润通便，药物组成为当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。（5）津亏血少的润肠丸证（《沈氏尊生书》），治以滋阴养血，润燥通便。药物组成为当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、肉苁蓉。

对于老年便秘的治疗，中医药的疗效是肯定的，并且具有选药面广、组方灵活、毒副作用小等特点，有着化学合成药所不可比拟的优势[5-6]。其中，“润法”是治疗老年便秘的重要大法之一[7-8]，润法又有清润、温润、辛润、增润之不同。临证具体应用可以概括为清热润下（清润法）、温阳润下（温润法）、辛散润下（辛润法）、增液润下（增润法）四法。代表方剂分别为麻子仁丸、济川煎、辛润汤、增液汤。实际上，基于辨证施治理论，需要明确不同“润法”之间病因、病机的不同，合理有效的遣方用药，才能取得较好的临床疗效。清润、温润、增润三法临床应用及研究较多，唯“辛润”法用之甚少。因此，有必要阐释“辛润”法的内涵，以利于丰富临床用药，为临床老年便秘的治疗提供有益的帮助。“辛润”法出自《素问·脏气法时论篇》的“肾苦燥，急食辛以润之”。《内经·上古天真论篇》指出：“……男子不过尽八八，女子不过尽七七，而天地之精气皆竭矣”。步入老年而天癸枯竭，精气少，肾脏衰退，肾阳虚衰而致脾阳衰，脾不散津，表现为大便燥结。所以, 这里所说的“肾燥”，是老年人便秘的最根本原因和病理基础。因此，“肾燥”当为肾阳气不足，阳不化阴，气不化津之肾阴凝结证，常表现为机体的旱涝不一而出现大便“燥”结。所以此“燥”之生,乃是因于寒或阳气内敛太过所致,“燥”是指干燥的表现，是一种病理结果。年老体衰而患便秘，属肾阳虚衰者应该比较多，因此当急食“辛味药”，以使机体的阳气得复，津液得以布散，旱涝得以调润，即采用辛润法的治疗。“辛以润之”针对上述病机而发，盖辛开气道，使津随气布，即所谓“润之”之意。总之，男子八八，女子七七，肾阳虚衰既是老年人的生理基础，而肾阳虚衰、不能运气布津、蒸津化液，也是老年便秘的病理基础之一，要“辛以润之”治疗[9]。因此，通过“辛走气”、“辛散”的作用, 使津液在气的推动下, 得以正常的输布、排泄, 从而达到了“燥者润之”的目的[10]。

3 老年便秘的现代研究及治疗

目前，对于老年便秘的发病机制的研究可以归纳为（1）结肠蠕动无力或结肠蠕动不协调；（2）盆底肌功能障碍；（3）生活饮食习惯不良；（4）心理因素；（5）分子生物学因素等方面。近年来，分子生物学因素的研究较多，并取得了丰硕成果。研究资料表明，便秘患者的肠壁内乙酰胆碱、P 物质等兴奋性神经递质明显减少，而血管活性肠肽、一氧化氮等抑制性神经递质合成增加。新近研究发现，水通道蛋白(AQP)在肠道细胞的表达改变可能在便秘的发生发展中起一定作用[11]。研究还发现，氯离子通道-2（clc-2）参与小肠的分泌，该通道的激活可以促进氯离子经上皮细胞顶膜的外流，同时引起钠离子及水分子被动转运，引起肠液中的氯离子浓度增加，且在不引起电解质紊乱的情况下促进富含氯离子的肠液和水转移至肠腔[12]。如果氯离子通道-2 被抑制就会形成便秘。

那么，现代医学对于老年性便秘的治疗主张采取综合措施，以缓解症状、恢复规律排便习惯为治疗目的。多遵循以下治疗原则：(1)个体化治疗。(2)早期治疗。(3)综合治疗，避免滥用泻药。老年人慢性便秘的治疗应注意饮食习惯、生活习惯、排便习惯等的调节。非药物治疗中，应鼓励患者清晨起床后排便，此时结肠动力活动最强，或餐后排便，可借助于胃结肠反射促使排便。告知患者逐渐增加可溶性膳食纤维的摄取，增加饮水量和运动均有利于便秘治疗。对缺乏自理和活动能力的老年慢性便秘患者，可接受药物治疗，且需维持治疗，但要注意药物安全性。一些新药如鲁比前列素(1ubiprostone)和普卡必利(procaropride)已用于治疗慢性便秘及便秘型肠易激综合征，有报道，普卡必利能安全有效治疗老年人慢性便秘[13]。有些老年患者需依赖灌肠或洗肠通便，尤其是不能自理和长期卧床的高龄患者，而生物反馈、认知治疗等对这些患者常不容易成功。近年来,微生态制剂的应用越来越广泛。此类药物可直接补充正常生理性细菌,调整肠道菌群,促进机体对营养物质的分解与吸收,特别适合用于老年人便秘的治疗。而基于主要症状群要选择的治疗方案，目前推荐以下3 个方案：（1）促动力，渗透性泻剂；（2）促动力，渗透性泻剂，生物反馈；（3）渗透性泻剂，生物反馈。但总体来说，其治疗也不尽满意[14]，需强调个体化和整体治疗，分析引起便秘的局部和整体因素，注意有无药物因素，警惕发生粪便嵌塞及其严重后果。

综上所述，我国对老年性便秘的研究和治疗虽然取得了一定的成绩，但是还存在很多问题。如老年性便秘机制还不甚清楚；流行病学方面缺乏多地区、大样本的研究；临床治疗上对药物远期疗效及药物长期服用副作用研究不够；很多通便药皆有服之即下，停之又秘之弊，对老年人极为不利；长期服用泻药导致“泻药依赖”和结肠“黑变”等弊端[15-16]。

中医治疗老年性便秘的特色是以“润法”为主。“润法”从中医理论上讲，都具有润肠、通便的功效，其可能的机制为增加肠道水液和增加肠道动力。如有研究表明麻子仁丸、济川煎、增液汤均能提高便秘大鼠肠道SP含量，增加肠道动力而治疗便秘，分析认为增加肠道动力是润法治疗便秘的机制。但这对于中医“润”的内涵诠释不足。“润”为润滑之意，是增加肠道水液，使干燥之粪便顺利排出之意。润法的机制不应该仅局限在肠道动力增加方面。近来clc-2 激动剂（鲁比前列素）在国外已批准上市，其药理作用是clc-2的激活能增加肠道水液，达到“增液行舟”，起到治疗便秘的作用，我们发现其有着类似中医润法的作用，为今后的研究提供了借鉴。因此，今后研究应加强严格的科研设计，大样本、多中心、有统一的分型和临床疗效标准，并与现代医学研究紧密结合，应充分发挥中医理论，在辨病与辨证相结合基础上，揭示中医药的作用机制，探索出更有效的方法，整体上提高医治老年性便秘的水平,使老年人能够远离病痛，提高整体的老年人生活水平。

[1] 迟玉花,赵刚.功能性便秘动力学改变与情志因素的相关性[J]. 世界华人消化杂志,2012,20(18):1685-1689.

[2] 王桂芳,杨丽华.老年性便秘中医研究进展[J]. 吉林中医药,2007,27(7):65-66.

[3] 中华中医药学会脾胃病分会.慢性便秘中医诊疗共识意见.北京中医药.2011,30(1):3-6.

[4] 吴至久,王飞,代渊,等.老年性便秘研究进展纂要[J]. 实用中医内科杂志.2010,21(11):32-34.

[5] 冯硕,刘绍能，中医药治疗功能性便秘机制的研究进展[J]. 世界华人消化杂志,2013,21(6):459-463.

[6] 吴至久,代渊,王飞.益气养血温阳方对泻药性便秘大鼠结SP、NOS的影响.辽宁中医药大学学报,2012,14:70-72.

[7] 孙士然.益气润肠汤治疗老年慢性功能性便秘60例临床观察[J].河北中医.2010,32(9):1334-1335.

[8] 覃荣,陈彦清,刘云兴,曾学斌,叶敏馥.润肠通便合剂对正常小鼠大肠和小肠水分吸收的影响[J]. 云南中医中药杂,2009,30:50-51.

[9] 史丽萍.“肾苦燥,急食辛以润之”探微[J]. 四川中医,2005,23(10):13-14.

[10]杨波,周扬.基于“辛以润之”理论的辛味中药研究初探[J]. 中国中医药现代远程教育,2009,(6):7-8.

[11]尹淑慧,孟荣贵.水通道与大肠内液体转运及便秘的关系[J]. 国际病理科学与临床杂志,2005,25(4):364-367.

[12]Guijun Fei,Kirsten Raehal,Sumei Liu,et al.Lubiprostone reverses the inhibitory action of morphine on intestinal secretion in Guinea pig and mouse.J Pharmacol Exp Ther, 2010,334:333-340.

[13]Johanson JF,Kralstein J.Chronic constipation:a survey of the pa⁃tient perspective [J]. Aliment Pharmacol Ther,2007,25(5)：599-608.

[14]Camilleri M, Beyens G, Kerstens R, et al. Safety assessment of pru⁃calopride in elderly patients with consti-pation a doubleblind, pla⁃cebo-controlled study [J]. Neurogastroenterol Motil, 2009, 21(12):1256-e117.

[15]柯美云,王英凯.老年人慢性便秘的流行病学和研究进展[J]. 实用老年病学.2010,24(2):94.

[16]刘会艳,郭剑,李杰,等.西医治疗老年性便秘的研究进展[J]. 中国医药导刊.2011,13(7):1174-1176.