微创内固定治疗胫骨外侧平台骨折25例

2013-01-22 01:40杨忠利左艳武
中国中西医结合外科杂志 2013年4期
关键词:半月板移位关节镜

杨忠利,左艳武,张 力

我科2007年5月—2012年7月采用关节镜下小切口顶撬复位内固定治疗胫骨外侧平台骨折25例,取得良好效果。现报告如下。

1 临床资料

本组25 例,男15 例,女10 例;年龄16~65 岁,平均36岁。致伤原因:交通伤16例,高处坠落伤4例,重物砸伤5例。按AO[1]分类,B1型(单髁简单劈裂)5 例,B2(单髁骨折,简单压缩)12 例,B3 型(单髁骨折,粉碎、劈裂、压缩)8例。全部为闭合新鲜骨折。

2 治疗方法

连硬外麻醉,行关节镜检查,按膝关节标准前内外侧入口,引流膝关节腔内积血,生理盐水灌注冲洗。用刨刀清理关节腔内滑膜、瘀血块等,至视野清晰。镜检顺序为髌股关节、髌上囊、内外侧沟、髁间窝、内外侧间隙及后侧间隙,重点检查胫骨平台关节面塌陷的位置及范围、前后交叉韧带及半月板有否合并损伤。3 例合并胫骨髁间棘突撕脱骨折,探钩牵拉提示前交叉韧带松弛,在镜下通过骨隧道用钢丝固定撕脱骨片。5 例合并半月板严重撕裂伤,予以镜下次全切除术。2 例合并侧副韧带损伤,予以相应处理。镜检完成,依骨折部位,取小切口,切口不损及膝前滑动装置,不切开关节腔,髌骨及髌腱不向健侧翻转。B1型骨折予以手法复位,克氏针临时固定。B2、B3型骨折用前交叉定位器定位塌陷的关节面,于胫骨结节前内侧或前外侧处打一克氏针至塌陷关节面下作为导针。依塌陷关节面范围不同,选用6~10 mm直径钻头套入导针,扩大骨隧道至塌陷关节面下1~2 cm 处。用顶棒沿骨隧道将塌陷的关节面向上顶撬复位,恢复关节面的平整。沿骨隧道空腔,由深及浅用自体或异体骨植骨。B1型骨折予以松质骨拉力螺钉内固定,B2、B3 型骨折选用松质骨拉力螺钉或AO支撑钢板内固定。

术后放硅胶负压引流管。指导患者进行股四头肌舒缩功能锻炼。石膏托外固定3~5 d,行CPM 机功能锻炼。骨折愈合后指导患者负重行走。

3 结果

本组25例术后2周拆线,15例屈膝即超过90°,10 例屈膝70~80°。术后3 周,全部屈膝达110°以上。出院随访2~18 个月,平均6 个月。骨折均愈合,膝关节活动度平均为120°以上,全部达到解剖复位或近解剖复位,无膝内外翻或感染等并发症。膝关节功能来评定,优17 例,良6 例,中2 例。优良率92%。

4 讨论

胫骨外侧平台骨折是关节内单髁骨折,骨折后关节面移位、塌陷,关节面不平整,非手术治疗易出现创伤性关节炎,传统的切开复位固定,由于切口大,损伤膝前滑动装置,长时间固定影响术后关节功能的主要原因[2]。减少手术的创伤,早期的功能锻炼,已成为大家努力的方向。

本术式的适应症及禁忌症:B1型、B2型骨折的大部分病例,小部分B3型病例,损伤机制简单,骨折端移位不大,塌陷面积不大,撬拨复位较容易者,均可应用微创内固定治疗。对于关节面塌陷明显,面积大,且粉碎、劈裂、压缩的大部分B3 型骨折,因撬拨复位难,且撬拨可能引起关节面粉碎,应作为本术式的禁忌证。术中如镜下见半月板嵌夹于塌陷骨端中难以解锁,或因骨折端劈裂移位较大,关节囊破裂,有灌注液外渗引起小腿肌筋膜间隙征的危险,也应做为该术式的禁忌证。

关节镜下顶撬复位的优点:⑴在不切开关节囊的情况下了解关节面塌陷、移位的具体位置及范围,并为手术小切口的准确定位提供依据。⑵镜下可以发现X光片所提示不到的软组织损伤,防止漏诊,并作镜下处理。本组镜下发现3例胫骨髁间棘突撕脱骨折引起前交叉韧带的松弛,5例发现半月板损伤,2 例侧副韧带损伤。⑶术中避免损伤膝前滑动装置,不切开关节囊,创伤出血少,减少关节腔内、外粘连。⑷B型骨折是单髁骨折,一侧关节面完好,可以正常关节面作为参照物进行镜下操作,关节面复位准确率高,减少创伤性关节炎。⑸术中软组织有限剥离,软组织合页损伤少,起到“软组织夹板”的功能,为早期功能锻炼提供基础,防止关节粘连和坚硬,防止创伤性关节炎的发生。

注意事项:⑴关节镜检前应彻底行关节腔灌注冲洗,清创,否则镜下视野不清,影响手术的操作。⑵术前应仔细阅读X光片及CT片,明确骨折移位方向、大小、程度,结合术中镜检情况,选择合适的切口及顶撬复位的入针点。

[1] 荣国威,刘沂,译.骨科内固定[M]. 第3 版,北京:人民卫生出版社,1995: 104-105.

[2] 孙华斌,胫骨平台骨折术后并发症防治[J]. 骨与关节损伤杂志,1999,14(6):412.

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