甲状旁腺全切除后低血钙的治疗

卢建跃，孙新增，张 霆

慢性肾功能不全是引起继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperpara-thyroidism, SHPT）的重要原因之一，甲状旁腺切除术（parathyroidectomy,PTX）是治疗SHPT 的重要方法[1]。但手术后可出现严重的低血钙，轻者会出现肌无力等症状，重者可影响心功能造成患者死亡。自2011年11月—2012年9月，我们共进行了19例PTX手术，现就术后血钙的调控分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共19例，均为慢性肾功能障碍合并甲状旁腺功能亢进[2]。年龄28～66岁，平均年龄50.25岁，男11例，女8例；慢性肾功能不全4～13年，平均8.58 年。进行血液透析4～10 年，平均7.75 年。PTH 值术前均超过800 pg/mL，均有严重的骨痛、骨质疏松、骨骼变形、血管系统病变等症状。19 例均切除全部甲状旁腺（未移植）。

1.2 治疗方法 术后立即查血钙，72 h 内每4 h 检测1 次，以后每天检测2～4 次。初期按1 mg/（kg·h）补钙（10%葡萄糖酸钙10 mL 含元素钙90 mg，微量泵注入），根据检测血钙的情况及时调整，维持血钙在1.8～2.6 mmol/L。术后1～2 d口服碳酸钙，4～6 g/d，以减少静脉补钙量。术后常规给予骨化三醇1～2 μg/d，术后次日开始恢复血透。

2 结果

19 例术后均出现不同程度的低钙。最低1.3 mmol/L。经过大剂量补钙，未出现低钙导致的抽搐等症状。补钙量每日葡萄糖酸钙20～44 g，平均34.6 g。静脉补钙时间8～28 d，平均17.6 d。

3 讨论

尿毒症患者由于肠道钙吸收减少，导致血钙降低，刺激甲状旁腺增生，出现SHPT，分泌大量的甲状旁腺素（parathyroid hormone PTH）。其作用途径是多方面的，但主要是促进骨质的吸收转变、动员骨钙入血以维持血钙浓度。当SHPT 时，血中PTH 异常增高，导致溶骨超过成骨，患者会出现骨痛、骨质疏松、病理性骨折。当切除了甲状旁腺后，PTH急剧下降，大量钙离子转移至骨骼，出现血钙急剧下降，此期称为“骨饥饿期”。此时如果补钙不及时或补钙量不足，必然会出现低钙血症，引起抽搐等低血钙症状。我们在术后立即给予补钙（葡萄糖酸钙，微量泵注入），前几例按照1 mg/（kg·h）标准补钙。坚持术后72 h内每4 h查血钙，根据血钙水平及时调整，将血钙维持在1.8 mmol/L以上。患者未出现低血钙并发症。我们发现，按照1 mg/（kg·h）标准补钙，血钙下降较快，抽血次数较多，有时需要2 h查1次血钙，而且患者静脉补钙时间较长，最长静脉补钙达28 d。后期，我们术后首先静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10 mL，然后按照1 mg/（kg·h）标准补钙，并将血钙维持在相对高的范围2.4～2.6 mmol/L（正常值2.02～2.80 mmol/L），使血中钙始终维持在相对较高的浓度，使患者尽快渡过骨饥饿期，缩短静脉补钙时间。加大补钙量后，最长静脉补钙时间为14 d，最短只有8 d，口服钙片和骨化三醇即可维持血钙在正常范围。缩短了住院时间，减轻住院费用。

慢性肾功能不全继发甲状旁腺功能亢进的手术目前主要有2 种术式，甲状旁腺全切除加甲状旁腺移植（parathyroidectomy with autotransplatation,PTX、AT）和甲状旁腺全切除（total parathyroidectomy，TPTX）。有资料显示，TPTX 加AT 首次手术10 年后，SHPT 复发率为21.4%[2]。但术后持续补钙时间较短，约1～2 周[3]。TPTX 复发率低，手术时间短，但术后可能会发生顽固性低钙血症，需要更长时间的补充钙剂和骨化三醇。有学者认为，TPTX 是SHPT患者最合适的手术方式[4]，但如何克服TPTX术后顽固性低钙血症，缩短补钙时间，需要我们进一步研究。

[1] 张凌，王文博. 继发性甲状旁腺功能亢进症的不同甲状旁腺切除术式治疗[J]. 中华血液净化，2011,5(5):236-238.

[2] 马锦华,唐晓虹,苏振国,等. 甲状旁腺次全切除术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进[J]. 实用医学杂志,2011,27(11):2007-2009.

[3] 张灿刚，苏甡，李井野，等.甲状旁腺全切除在慢性肾病合并甲状旁腺亢进症中的应用[J]. 中国临床研究,2012,3(3):233-234.

[4] Shih ML, Duh QY, Hsieh CB, et al. Total parathyroidectomy with⁃out autotransplantation for secondary hyperparathyroidism [J].World J Surg, 2009,33（33）:248-254.