疗养康复护理路径的应用研究

叶凤萍 周满臻 金芸

(南京军区鼓浪屿疗养院，361002)

疗养康复护理路径的应用研究

叶凤萍 周满臻 金芸

(南京军区鼓浪屿疗养院，361002)

护理路径；疗养康复；应用研究

临床路径(clinical path-way，CP)以具有提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的主要优势在国际上应用已有30年左右，20世纪90年代末期引入我国并开始在一些较大型的临床医院进行实践和推广[1]。近年来，疗养院也在开始探索是否可以应用路径管理来提升疗养质量、优化工作流程[2]。我院正是在此基础上研究了“疗养康复护理路径”，它是一种适合军队干部健康保健疗养或疾病康复疗养的规范化、标准化护理服务流程。

1 疗养护理路径的概念和内涵

1.1 疗养护理路径的由来 疗养护理路径的基础来源于临床路径。临床路径的概念最早起源于20世纪70年代早期，它是在美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重的背景下产生的。美国波士顿的新英格兰医学中心是公认的首家采用临床路径概念和做法的医院，该中心的研究表明，低劣质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床治疗行为有关，推行了当时取名为关键路径(critical pathway)的标准化医疗服务模式后，明显改进了医疗效果。另一早期发展临床路径的医院是美国的俄克拉荷马州的一个医学中心(Hillcrest Medical Center in Tulsa)，它是以护理管理为中心来推行和发展的。临床路径的设计与实施是“照顾式管理”的延续，是“个案管理”的深化，其包含了沟通、冲突化解、品质控制与改良、结果测量、人本原理、循证医学和PDCA循环(戴明环)等理论[3]。

1.2 临床路径发展中存在的问题 临床路径自1996年开始引入我国大陆，总的来说普及较慢，开展的范围小，进入的病种少，多以手术处理的外科疾病为主，病种相对单一，对慢性病和社区卫生服务中临床路径应用的报道罕见，对内科疾病的临床路径应用也较多停留在临床护理路径上。原因可能有以下几点：一是医院管理者管理理念和观念有待转变；二是大部分医院，特别是中小型医院的信息系统建设及基础设施建设相对滞后，客观上无法满足临床路径应用的要求；三是医院内部缺乏开展临床路径的内在动力，医务人员认为可能会加重工作负担；四是实际工作中有人认为，临床路径是一种有限的个性化治疗方案，并存在着“方案僵化、过程简单化”等问题。

1.3 疗养康复护理路径的特点 疗养康复护理路径来源于临床路径，具有共同点又有自身的特性，疗养康复护理路径可理解为：由管理者、疗养医师、护理、心理、营养、医技工作者等多专业合作制定，有时间顺序，能控制和持续改良品质，以疗养员为中心，充分利用驻地的疗养资源围绕疗养者的某种疾病或身体状态的一种多学科标准计划和工作流程。它既可以宽泛针对某一疾病或身体状态的疗养护理管理，又能具体到对某一疗养员每日疗养生活的细节安排和管理，合理使用疗养资源，优化工作程序，提高服务质量并控制成本费用。

2 对疗养院开展疗养护理路径的论证

随着人们对健康保健需求意识的不断增强，疗养院的工作任务和地位作用正在日益凸显，但由于种种原因，当前疗养保健学科发展比较迟缓，疗养院的经费存在不足、疗养院提供的服务更多的只是旅游、度假、休息等，过分强调生活保障服务、微笑服务、强调药物的治疗作用，而轻视康复、心理、自然疗养因子及预防保健医学在疗养院的主导地位，从而导致疗养院技术服务在低层次徘徊[4]。因此，我们认为完善疗养康复基础研究，发展和规范新的疗养康复技术，提高疾病的疗养康复率，降低疗养康复成本消耗是加快这一学科技术发展的关键。疗养院必须探索疗养与康复的结合，确实解决一些临床医疗终结而疗效尚不能满意的疾病患者康复，让疗养康复效果被医疗需求者所认可，且消费水平能承受，这样才能使这一学科逐渐被社会需求所认识，疗养康复医学才能在医疗市场竞争中占有一席之地。

疗养护理工作是疗养院业务工作的重要组成部分，疗养康复护理学护中有治，治中有防，将保健、预防、治疗、康复与护理融为一体，其职能作用是其他医学专业学科无法取代的。近年来，有些疗养院开展了专病疗养工作[5]、引进了临床路径进行护理规范管理[6]，为我们探索疗养康复护理路径服务提供了技术和规范基础。我院服务对象为军队团以上干部，疗养期限统一由上级规定为15 d，以健康保健和慢性病康复疗养为主，且患慢性病者大多数已经过医院正规治疗，病情比较稳定，在疗养院的医疗处置不复杂，目的是保健康复，可以说十分符合应用疗养护理路径管理。

我们设计的疗养康复护理路径不仅考虑使疗养院员获得持续改进的高品质服务，还通过规范疗养过程的全面管理，提高医务人员的质量意识，解决传统疗养质量评价指标缺乏可比性和质量评价片面性的问题，可以为决策部门对疗养卫生资源进行科学的宏观管理和评估提供大量而有价值的临床资料信息[7]。

3 疗养护理路径的应用方法

3.1 制定护理路径方案 根据对我院近十年来军队干部康复保健疗养人员的疾病谱、疗养需求等情况进行调查分析，组织由医疗、护理、心理、理体疗、营养、机关职能部门等不同专业背景人员共同合作，根据可获得的最佳临床证据，综合各相关学科知识，制定一套较完善的、统一的、整合式的、具有海滨疗养特色的“军队干部康复保健疗养护理路径”服务方案。根据疗养员的不同需求(如生活自理能力、心理特点、兴趣爱好、体能状态、自我保健能力、疗养期望值等)对所有保健疗养、疾病康复疗养者均设有多条路径，应用过程中还可以根据需要定期组织对路径方案进行添加和修改。

3.2 开发计算机软件系统 计算机软件系统由路径数据库、健康评估表、疗养方案自动打印和疗养效果评估4个子系统组成。包括每一位疗养员入院后每一天的具体疗养活动安排和护理内容，应用过程中的效果评价、路径修改、信息反馈和资料储存等功能。可实现疗养员入院后，通过健康评估，进入疗养护理路径，打印疗养护理方案，不定期实施疗养效果评估，打印出院指导，疗养信息资料保存等功能。

3.3 借助现有电子信息平台系统应用 系统安装采用B/S(浏览器/服务器)模式，在疗养院信息科机房服务器上安装数据库和应用程序，在各疗养科室工作电脑上进行设置、安装必要的控件，所有局域网连接的电脑都可通过浏览器的方式进入该疗养路径软件系统。因疗养院目前使用的“疗养信息管理系统”维持不变，B/S(浏览器/服务器)模式可以减轻各终端工作电脑的负载，同时也方便系统数据库和应用程序的修改、扩展以及信息资源的共享。

3.4 具体操作步骤 疗养员入住疗养科室后，由经治医师负责全面采集病史和健康信息来判定疗养员的现有病情或健康情况，护士负责了解疗养员的个性化评估部分，然后根据信息系统提示录入资料，软件系统在综合所有信息后确定疗养路径方向，实现疗养路径方案自动打印，护理人员将打印好的计划方案交疗养员了解，必要时与疗养员共同商讨方案制定；所有疗养护理项目每天可实现自动分类提取打印；相关科室部门也可提取打印与己有关信息准备执行；对疗养员意见、疗养效果在信息系统上可及时反馈评价；执行过程中也可以修改或退出路径(需说明原因)；出院前对疗养整体效果进行总结后打印疗养员出院后长期康复保健指导；对疗养资料进行自动存储等。

3.5 开发移动临床工作站 下一步我们拟逐步将疗养院护理工作站实现无线网络化运行，开发云存储功能。临床医生、护士在查房时通过移动工作终端，即可完成健康评估表的录入、无线发送至服务器，进而实现疗养路径快速生成、方案组织实施过程中实时跟踪评价及不断开发延深疗养院服务功能。

4 实行护理路径存在的主要问题

4.1 可借鉴的临床经验不多 临床路径进入我国的时间虽然已经不短，但目前，国内仅局限于少数大型综合医院开展了临床路径的应用。疗养院起步较晚，近年来才开始探索在单病种中应用，效果也尚在观察中。而我们设计的疗养康复护理路径还开发相应的信息系统，可以借助疗养院的现有信息平台进行应用，目前尚无这方面的资料可以引用参考。

4.2 医务人员重视程度不够 每一个临床路径都是一个系统工程，要动员、组织、协调，甚至严令相关科室和相关人员，按照路径的要求，按时、保质完成工作。但有些工作人员对疗养护理路径的认识及经验总结积极性不高，参与意识不强。不可置否凡事开头难，但我们认为有益的事就要尝试积极去做，实施疗养护理路径可有效促进疗养学科建设的全面发展，使疗养护理服务保障向精细型、科技型服务转变，将临床路径的理念引入到疗养院的护理管理中是在率先为疗养院全面探索一种全新的现代化管理模式，所以必须由疗养院高层管理者重视支持、相关职能部门参与协调，加上相关的制度和机制保证才能保证有效落实。

4.3 科室间的协调与合作不足 疗养康复护理路径是整合基础护理、生活护理、营养饮食护理、心理护理、物理疗法护理、运动疗法护理、文娱疗法护理、中医传统疗法护理和健康教育等各种护理服务处置的规范措施，并按天、按时依序排列，任何一个环节受限和延误，都会影响路径的完成和疗养康复效果，所有科室之间、部门之间一定要通力协作，经常沟通，及时反馈疗养员意见和疗养康复效果，相互积极配合才能确保完成任务，任何一个科室部门都是实施路径的重要保证。

4.4 标准化与自主权的冲突不断 护理人员习惯了长期以往的工作方式，对标准化和规范化的护理路径模式执行起来有时感到不适应，甚至有的认为它是一种有限的个性化疗养护理方案，僵化、简单，剥夺了个人在工作中的主动性和创造性。本着科学实用的态度，是不是允许有差异，包括对退出和变更路径的要求，路径标准多长时间修订一次等等，还需要相当长的时间探索完善，吸取别人的经验，并随医学的发展而发展。

[1] 陆栋定，连斌，吴雁鸣，等.临床路径在医院医疗质量管理中的作用探讨[J].中国卫生质量管理，2004，11(2)：17-18.

[2] 王俊，李丽，龚晓燕，等.疗养路径初探[J].东南国防医药，2010，12(1)：75.

[3] 吴袁剑云，英立平.临床路径实施手册[M].北京：北京医科大学出版社，2002：9-13.

[4] 尹宝玉，田伟.军队疗养院建设发展问题与对策[J].解放军医院管理杂志，2009，16(7)：606-607.

[5] 孙清华，董晓敏.临床路径在高血压专病疗养中的应用[J].中华保健医学杂志，2009，11(1)：43-44.

[6] 徐英美，董晓敏，王莹.临床路径在重点关注疗养员护理中的应用[J].解放军护理杂志，2010，27(12)：942.

[7] 董茂生，孙清华.军队疗养院实施临床路径促进医疗质量的效果及意义[J].东南国防医药，2010，12(4)：357-358.

1005-619X(2013)11-0988-02

2013-07-18)