股骨粗隆间骨折治疗进展

刘 峰

股骨粗隆间骨折治疗进展

刘 峰

随着交通事故日益增多和人口老龄化伴随的骨质疏松造成骨的易脆性增加，股骨粗隆间骨折的发病率逐渐上升,已成为影响老年人生活质量、增加社会负担的公共问题。粗隆间骨折治疗方法较多，治疗效果差别也较大，本文综合国内外文献，就股骨粗隆间骨折的治疗进展做一综述。

股骨粗隆间骨折；治疗；手术方式

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，为老年人常见的髋部骨折，其发病率占四肢骨折的3.51%[1]，占髋部骨折的65%。股骨粗隆部血运丰富，骨折少见不愈合。近年来内固定器械迅速发展，粗隆间骨折术后的早期康复已趋于普遍，治疗效果明显提高，但髋内翻、下肢短缩畸形及长期卧床并发症发生率依然较高。粗隆间骨折治疗的目的是恢复骨折部位的解剖，尽早恢复肢体功能，减少并发症及死亡率。目前国内外关于股骨粗隆间骨折的治疗方法较多，但是没有达到完全满意的方法，而且在伤后有较高的死亡率，应该引起临床医生的足够重视。

1 非手术治疗

非手术治疗的措施主要是牵引，加上辅助的功能锻炼及药物治疗，仍然是一种简单有效的方法。 优点：（1）操作方便、简单，适用范围广；（2）牵引状态下允许患者进行功能锻炼，对病人的干扰较小；（3）伤口愈合的速度很快，比较容易被病人所接受，并且不会破坏患部的血液运行，保证骨愈合的基本条件能够满足；（4）牵引能够有效调整前倾角和颈干角，骨折接触面较大，可避免创伤反应，有效地达到解剖及功能复位的目的，没有再次取内固定对患者造成的创伤。在基层医院仍不失为一种有效方法。在卧床的同时，必须重视骨质疏松对粗隆间骨折愈后的影响。有数据显示，仅仅有20%～40%经历过粗隆间骨折的老年患者接受了抗骨质疏松治疗，预防及系统治疗骨质疏松显得更为重要[2]。治疗药物包括基础补充钙剂和维生素D，抑制骨吸收药物双膦酸盐类药物、降钙素、密固达，促进骨形成药物（甲状旁腺激素）、锶盐以及其他药物活性维生素D、维生素K、中药等。采用非手术治疗护理工作繁重，而且并发症多，最为严重的是患者由于长期卧床不起，容易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染以及下肢深静脉血栓形成，从而引发或者加重发生心脑血管系统疾病的概率，最终对患者生命安全造成极大影响[3]。

2 手术治疗

Doruk等[4]多主张手术治疗。 Bottle等[5]研究结果示，老年髋部骨折后早期手术，可明显降低术后并发症及1年内死亡率，这种优势在80岁以上患者尤为明显。大多数学者认为，手术应该在伤后入院24～48 h内完成，除非患者有严重的并发症[6]。由于多为老年患者，生理功能衰退，且多伴有内科疾病，对手术的耐受性差，手术风险大，因此，必须掌握手术时机和指征，正确评估及处理这些疾病，充分做好术前准备，首选微创手术，以减少创伤和缩短手术时间，才能保证患者早期康复，减少并发症[7]。

2.1 外固定支架固定 外固定架治疗是一种介于手术与非手术之间的半侵入穿针外固定方法，操作简单，不用切开，不损伤骨膜及髓内血运，可保护骨折的局部血供，有利于骨折愈合。术后1周即可在床上活动，1～2个月后即可下地负重，避免了长期卧床所致的肺炎及褥疮等并发症发生[8]。适用于严重多发伤合并多种内科疾病的老年患者、不能长时间耐受麻醉和手术创伤的患者、但外固定支架固定强度有限，只能用于稳定骨折，患者带架固定期间活动不方便，影响其活动质量。固定支架的针道需要护理，有一定的针道感染率。有学者认为骨折处会发生应力遮挡作用，固定期间易发生骨质疏松[9]，因此临床应用并不广泛。

2.2 钉板固定系统

2.2.1 动力髋螺钉 动力髋螺钉（dynamic hip screw DHS）20世纪70年代以来，在全世界各国广泛应用于临床，临床实践证明治疗稳定，疗效肯定，目前DHS已成为治疗粗隆间骨折的标准内固定方式[10]。特点是加压拉力螺钉可以在套筒内向外下方滑移，使骨折断端间相互靠拢嵌插，有利于骨折的愈合，符合髋部生物力学要求。且有动力加压静力加压和张力带作用，以达到坚强内固定。针对稳定骨折疗效可靠。但由于DHS是髓外固定系统，其钢板位于负重线外侧，内侧皮质骨的任何缺损导致内翻应力，均加于外侧钢板，导致螺钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板断裂、肢体短缩、髋内翻畸形等并发症，手术失败率高达24%～53%[11]。特别是高龄患者多合并骨质疏松，而伴骨质疏松的不稳定性骨折与内固定失败率有很高的相关性。另外，骨质疏松对DHS治疗粗隆间骨折术后失败率有一定的影响。Dexa测定骨密度＜0.6 g/cm的病人，术后内固定的失败率明显增高。因此，对于不稳定或骨质疏松性的粗隆间骨折，多数学者并不提倡采用[12]。

2.2.2 动力髁螺钉 动力髁螺钉最初设计主要是应用于股骨远端的髁间骨折，随着多次改进而发展、普及，并由AO学派首先倡导用于髋部骨折。动力髁入点高，可于骨折近端增加数枚螺丝钉固定，也能增加骨折断端的抗屈曲旋转能力，达到牢靠固定。骨折桥接区固定，可避免干扰局部血运，从而降低骨折不愈合发生率。因此，95度的动力髁螺钉在股骨粗隆间骨折治疗上具有独特的优势，尤其针对反粗隆间骨折，较DHS有较大优势。但动力髁螺钉也存在拉力螺钉切出率，Singh骨机械强度分级在3级以下者，内固定成功率仅20%。此类器材不分左右侧，容易出现钢板前缘贴附不佳及出血多、创伤大等不良反应。

2.2.3 经皮微创加压钢板 经皮微创加压钢板是一种新型的髓外固定系统，应用原理与DHS基本相同，都具有静力加压和动力加压的作用，可以保持股骨良好的颈干角，允许患者早期部分或完全负重。应用经皮微创加压钢板内固定手术治疗股骨转子间骨折，比传统的DHS具有手术创伤小、操作简单、手术时间短、出血少、术中X线片曝光时间少等特点，疗效满意，并发症少[13]。当外侧壁的完整性未遭到完全破坏时，经皮微创加压钢板对外侧壁的破坏程度低，可减少外侧壁塌陷。外侧壁的骨折和塌陷是导致术后患髖功能障碍的主要原因，而外侧壁的完整与否，可以提示内固定是否会失败[14]。尤其是老年人，骨质疏松严重且基础状态差，难以接受创伤较大的手术，经皮微创加压钢板的优势得以充分体现[15]。因此，经皮微创加压钢板是治疗外侧壁完整的老年粗隆间骨折的理想选择，近年来在临床应用不断提高。

2.2.4 股骨近端解剖锁定钢板 它是在锁定钢板原理基础上，根据股骨近端解剖形态而设计的。解剖锁定钢板系统作为一种弹性的内固定支架，接骨板不要求与骨皮质接触，不直接对骨膜血液供应加压，最大程度地减少对骨折部位的血肿及骨折愈合的干扰，有利于骨折的愈合。并具有较强的抗旋转、抗弯、对抗剪力及防拔钉作用，提供即时稳定性和坚强性。尤其适用于粉碎不稳定及骨质疏松患者骨折的治疗，是一种合理有效的固定方法。由于钢板螺钉的坚强角度固定关系，粗隆间部恰恰又处于劲干受力转接区，容易造成应力集中，近年不断出现近端螺钉和钢板断裂现象，其应用优势体现不充分。

2.3 髓内固定系统 股骨近端髓内钉股骨近端髓内钉包括早期的Gamma钉及后期的股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉等。

2.3.1 早期Gamma钉 通过髓内钉、拉力钉和远端的锁定钉将股骨颈和远骨折端连为一体，有效地传递载荷，使股骨内外侧均承载应力。提高了骨折内固定的整体稳定性，有效地减少了髋内翻等并发症的发生，尤其适用于不稳定型股骨粗隆间骨折。缺点为顶尖部较粗，不适合股骨较细的女性患者，且尖端易于形成应力集中，有导致应力骨折的可能。

2.3.2 股骨近端髓内钉 股骨近端髓内钉是Gamma钉的改进型，是AO/ASIF在1996年设计的一种新的髓内固定装置，克服了Gamma钉的缺点。股骨近端髓内钉的钉体较Gamma钉细长，近端的拉力螺钉和防旋螺钉较细。这些改进可有效地减少拉力螺钉对股骨头的切出力和主钉远端的应力集中，增加骨断端的压力，因此有效地减少骨折端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头几率和股骨干骨折等严重并发症[16]。同时，较细的钉体无须在髓腔内广泛扩髓，可减少出血及脂肪栓塞等并发症的发生。并且股骨近端髓内钉股骨颈内有2枚螺钉，可有效地稳定骨折近端，抗旋转能力较1枚股骨颈螺钉提高[17]。

2.3.3 股骨近端防旋髓内钉 股骨近端防旋髓内钉是AO/ASIF组织近期经过200 000多例股骨近端髓内钉的临床验证，设计出与股骨解剖更加理想匹配的髓内固定系统。它与股骨近端髓内钉的相似点都是髓内固定，其承受应力的轴心比DHS、动力髁螺钉向内移，抗疲劳能力增大，进而对骨折是否稳定要求不高。例如复位后内侧小转子的完整与否，大转子外侧髋螺钉和股骨颈拉力螺钉进针点骨皮质完整与否等。只要近端两枚螺钉放置在正确的位置，其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重的需求。螺旋刀片作为股骨近端防旋髓内钉最大特点，一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性。同时也证实，螺旋刀片和传统的螺钉固定系统相比，抗切出力明显提高。股骨近端防旋髓内钉远端的可屈性设计，使主钉易于插入并避免应力集中[18]。股骨近端防旋髓内钉是一种较为合理、先进的髓内内固定装置，但对于年轻的患者，打入螺旋刀片时会比较困难，如螺旋刀片打入并锁紧过程中，不能使骨折断端产生加压。在骨折的愈合过程中，随着患肢逐渐负重，骨折断端可产生加压，螺旋刀片会适当的向外滑动，因此术前需要更好的复位。在术中需要透视下扩钻到股骨头软骨下骨0.5～1 cm处，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的过度分离[19]。

2.4 人工假体置换术

Tomak等[20]认为，尽管临床上有多种内固定方法，但术后仍有18%～50%的并发症。故从20世纪70年代，国外开始采用人工股骨头置换术治疗老年人不稳定型股骨粗隆间骨折，并取得较满意的疗效。对于重度骨质疏松并骨折粉碎移位严重的高龄患者，可采用一期人工股骨头置换术。作为内固定方法以外的一种补充手段，它是最直接、有效、快速的治疗手段[21]。需要注意的是，人工髋关节置换术的操作因大、小粗隆呈粉碎状，置放假体的骨性参照标志不明确，术中需良好判断[22]。因人工关节置换一般用双极骨水泥型，故术中应将大、小粗隆稳妥固定，避免骨水泥进入骨折间隙影响骨折愈合。此外，人工关节置换创伤大，并发症多，花费高，也是制约其广泛应用的原因。

综上所述，股骨粗隆间骨折治疗方法应综合分析骨折类型、患者年龄、健康状况，及骨质疏松等因素，严格掌握手术适应证，选择最佳的治疗方法，只要无绝对手术禁忌证，应尽早手术治疗，并早期尽最大程度地恢复功能。另外，早期肌肉关节锻炼但不要过早负重，是术后康复关键。随着生物力学研究的不断深入，股骨粗隆间骨折治疗已经取得重大进展，使用新的钉板系统、新的髓内钉系统、人工关节成形术将成为骨质疏松性或不稳定性粗隆间骨折治疗的热点，同时术后预防及抗骨质疏松将成为新的治疗方向。新的内置物和新的技术对允许老年患者早期活动，提高手术疗效和健康的生活质量具有重要意义。但在治疗股骨粗隆间骨折时，不能只追求新的内置物和新的技术，应保持谨慎，精细外科技术和最佳内置物的选择应牢记于心，应根据骨折类型和病人个性化特征提供最佳治疗方案，力争达到最好的效果。

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R683.42

A

1007-6948(2013)02-0218-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.051

天津市河西区康复医院骨科（天津 300202）

（收稿：2012-12-18 修回：2013-02-20）

（责任编辑 马信龙）