内镜黏膜下剥离术治疗直肠巨大的侧向发育型肿瘤(附视频)

钟芸诗 时强

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内镜黏膜下剥离术治疗直肠巨大的侧向发育型肿瘤(附视频)

钟芸诗 时强

患者男性，66岁，大便次数增多伴腹胀8个月，大便每日3～4次，无腹痛、大便变细、便血、黑便、黏液便等，到当地医院就诊，行肠镜检查提示直肠距肛门口4～10 cm处见一绒毛状肿物，占肠腔3/4周，局灶充血、糜烂，诊断为直肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor,LST)。到我院就诊后，经肠镜进一步证实，行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)治疗。ESD治疗步骤如下：(1)观察：白光、靛胭脂或NBI染色清晰显示病变边缘，观察病变的范围，评估完整切除的可能性和初步设计切除方案；(2)注射：用I型海博刀于黏膜下肛侧缘病灶外侧行多点注射(主要是生理盐水+靛胭脂+肾上腺素)；(3)病变剥离：用海博刀从病变的近端向远端推进，行病灶黏膜下剥离同时切开病变的边缘。病变剥离时，应用海博刀在病灶下方沿黏膜下层间隙紧贴固有肌层进行剥离，剥离中需要反复黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层，大块、完整地切除病灶；(4)创面处理：对于创面可见的小血管可用海博刀直接电凝，对于较大血管，可用热活检钳处理，因为创面巨大，金属止血夹不能闭合创面，故要反复确切的止血；(5)标本处理：将切下的病变用大头针固定于平板上，中性甲醛液固定后送病理检查，观察病灶边缘和基底有无病变累及。经病理检查，如侧面和基底部切缘均无肿瘤残留的视为治愈性切除，根据病理决定后续治疗并密切随访。本例病理提示管状绒毛状腺瘤伴腺上皮轻度异型增生，局灶区中度异型增生，尚属上皮内瘤变低级别范畴，基底部切缘未见病变累及。术后第2天，体温升高，最高为38.8 ℃，行CT检查提示直肠周围脂肪间隙模糊，见片絮影，边缘欠清，膈下无游离气体，保守治疗3 d后好转。术后7 d出院。

侧向发育型肿瘤是指直径10 mm以上、呈侧向扩展而非垂直生长的一类表浅型病变，是扁平型结直肠肿瘤性病变中最重要的一个类型。内镜下根据其表面形态是否呈颗粒集簇样改变，分为LST-G和LST-NG型。在LST-G型中再根据颗粒大小、形态是否均一、颗粒直径是否lt;3 mm，又分为颗粒均一型和结节混合型。在LST-NG型中根据扁平病变中央部分是否可见轻度凹陷改变，又分为扁平隆起型和伪凹陷型。LST-G型中以结节混合型为主，LST-NG型中以扁平隆起型为主。结节混合型及伪凹陷型好发于直肠，而颗粒均一型及扁平隆起型则好发于盲肠与升结肠。LST病理类型以绒毛状管状腺瘤为主，其次为高级别上皮内瘤变、黏膜下癌，少数为单纯绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤。对大于2 cm 的LST病变，ESD是目前最佳的治疗方法。我院曾报道ESD治疗174例LST患者，整块切除率为98.3%，完整切除率为95.4%，完整治愈切除率为92.0%，平均操作时间(53.5±31.3)min，穿孔率为2.9%，术后出血率为3.4%[1]。

该患者术后病理提示低级别瘤变，但病变范围巨大，如采用常规外科手术，需行腹会阴联合切除术式，创伤极大；如定期复查、密切随访，病变随时有癌变甚至早期转移的可能，对患者的精神、生活和生命都有很大的影响。ESD为直肠低位的早期癌和癌前病变治疗提供了新的选择[2]。直肠的侧向发育型肿瘤，在切除过程中，黏膜下注射液容易扩散，需要在切除的过程中反复注射，海博刀可以集注射、切割、电凝于一体，可根据需要随时注射，随时电切分离，节约时间并简化操作。下段直肠的黏膜下层血供丰富，容易发生出血，影响视野和操作，海博刀电凝功能强大，可凝闭较大血管，达到满意的止血效果。

[1] 徐美东,王小云,周平红，等.内镜黏膜下剥离术治疗不同亚型结直肠侧向发育型肿瘤的临床与病理研究.中华消化内镜杂志,2012,29(8):422-428.

[2] 刘铁梅,周彩芳,时强，等。内镜黏膜下剥离术治疗巨大早期低位直肠癌及癌前病变的价值中华消化内镜杂志,2013,30(2)：5-8.

钟芸诗，时强.内镜黏膜下剥离术治疗直肠巨大的侧向发育型肿瘤(附视频)[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(2)：89.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.13

国家自然科学青年基金(81101566)；2011年上海市卫生局优秀青年人才计划(XYQ2011017)；上海市科委启明星计划(12QA1400600)；2012年博士点基金立项课题(20120071110061)；2013年中山青年基金(2013ZSQN17)

200032 上海，复旦大学附属中山医院内镜中心 复旦大学内镜诊疗研究所

钟芸诗，Email：zhongamy2002@126.com

2013-03-21)

(本文编辑：马天翼)