术前支气管动脉灌注化疗对Ⅲ期非小细胞肺癌的疗效评价

陈 锋， 朱金陵

肺癌是最常见的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)约占80%[1]，大多数患者就诊时已为中、晚期。目前临床上通常采用综合治疗方案，结合局部与全身系统性治疗非转移性NSCLC。随着介入放射学的不断发展，支气管动脉灌注(bronchial artery infusion，BAI)化疗在治疗支气管肺癌中显示出较好效果，成为治疗中、晚期NSCLC的有效方法之一。我院自2005年1月至2012年12月采用BAI化疗后手术治疗Ⅲ期NSCLC 34例，取得较满意的疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例入组条件 初诊；Karnofsky评分≥70分；入院后予胸部X线、胸部CT、脑CT、腹部CT或腹部B超、全身ECT骨扫描及纤维支气管镜检查，按UICC 1997 年TNM分期临床确定为Ⅲ期的NSCLC；未曾接受过放、化疗或其他治疗；无手术禁忌证。

1.2 入组病例 共入组34例，其中男28例，女6例；年龄 43～72岁，平均年龄(56.23±14.23)岁；病理类型：鳞癌21例，腺癌8例，鳞腺癌3例、肺泡癌1例、大细胞癌1例。肺门、纵隔淋巴结转移30例；阻塞性肺不张6例。

1.3 BAI化疗方法 在X线直视下采用Seldinger 穿刺术经右股动脉穿刺插管，寻找支气管动脉开口，证实为肺癌供血动脉后灌注入化疗药物。药物选择以病理类型而定，一般选用阿霉素(ADM)，丝裂霉素(MMC)，吉西他滨(GEM)，顺铂(CDDP)或卡铂(CBP)，采用二联或三联用药，药物剂量按静脉化疗的1/2计算，介入化疗后常规行水化治疗。

1.4 手术治疗 BAI化疗1～2次后复查胸部CT，对肿块缩小、无转移者于3～4周后行手术治疗，其余放弃手术治疗。

1.5 疗效评价 BAI化疗疗效根据胸部CT评定，按WHO制定的标准分为CR(完全缓解)，PR(部分缓解)，NR(无改变)及PD(进展)。病理学：标本常规用10%甲醛固定，常规石蜡切片HE染色，光镜下观察，以大体标本结合组织切片上二维图像中肿瘤坏死面积占肿瘤总面积的百分比表示肿瘤坏死程度。

2 结果

2.1 BAI化疗疗效 34例患者经BAI化疗后3～4周复查，PR 32例，PD 2例，总有效率91%。28例肺门、纵隔淋巴结缩小或部分消失，6例阻塞性肺不张经BAI化疗后完全复张。

2.2 手术治疗结果 32例BAI化疗有效病例于3～4周后手术，24例行肺叶或全肺切除+纵隔淋巴结清扫；6例行袖式切除或支气管+肺门血管双袖式切除；2例虽然肿块明显缩小，但术中发现肺门处血管被转移淋巴结包绕固定，触之易出血而放弃手术切除。术后并发切口感染、肺部感染、肺不张各1例，经对症治疗后均痊愈。

2.3 术后化疗及随访 30例患者术后辅助化疗，另4例患者放弃化疗。所有患者均获随访，随访时间从出院截止到2013年3月，3年生存率达55.6%。

2.4 病理结果 术后大体标本发现肿瘤大部分由中心向周边发展坏死，光镜下见肿瘤大面积坏死，癌细胞无核残存，呈一片红染颗粒状结构，坏死区周边有核固缩、退变崩溃的癌细胞，但瘤周仍然可见残存活癌细胞，间质内有较多急性慢性炎细胞浸润。坏死由中心向四周发展，在肿瘤或坏死组织内血管出现内膜增厚或血管腔闭塞。本组手术切除的病例中坏死面积达80%～95%的有6例，坏死达50%～80%的有16例，坏死达20%～50%的有8例。

3 讨论

对Ⅲ期NSCLC术前给予诱导化疗是当今国内外肺癌多学科综合治疗的热点课题，通过术前诱导化疗可提高NSCLC患者的手术切除率。肺癌主要由支气管动脉供血，这是经BAI化疗治疗肺癌的理论依据。经支气管动脉给药与全身静脉给药比较，进入肿瘤组织内部的药物浓度可以明显提高，而化学药物浓度的增高使杀灭肿瘤细胞的数量亦随之增多。另外，经支气管动脉给予的药物固不经过血液循环而直接进入肿瘤组织，显著提高了对肿瘤细胞的杀伤能力，在提高疗效的同时化疗药物的总剂量相对减少，这不仅减轻了对正常组织器官的损伤，而且大大减轻了患者化疗期间的不良反应，对提高患者的化疗耐受有益。此外，通过BAI化疗后，肿瘤体积缩小，淋巴结缩小或消失，肿瘤与周围组织(心包、肺动脉、肺静脉、食管、上腔静脉等)关系密切或受侵者得以缓解，降低了临床分期，这为手术完全切除病灶创造了条件，提高了手术切除率及成功率[2]。有文献报道，BAI化疗可导致脊髓损伤而致截瘫，其原因为脊髓动脉与支气管动脉可共干，常由于高浓度的造影剂、化疗药物进入脊髓供血动脉使脊髓缺血所致，且仔细操作多数可以避免。本组中无脊髓损伤并发症发生，化疗不良反应主要表现为胃肠道反应及骨髓抑制，对症治疗后好转，未对手术造成影响。本组病例中亦无术中致命性大出血，以及术后支气管胸膜瘘、脓胸、严重心律失常等严重并发症发生，手术后均恢复良好。

[1] 孙长江，张西志，陈勇.厄洛替尼治疗老年晚期非小细胞肺癌的疗效[J].南方医科大学学报，2012，32(12)：1839-1840.

[2] Nakanishi M, Demura Y, Umeda Y, et al. Multi-arterial infusion chemotherapy for non-small cell lung carcinoma-significance of detecting feeding arteries and tumor staining[J]. Lung Cancer,2008,61(2):227-234.