美容性纹身：弥漫性结缔组织病的危险因素？

焦　洋，黄晓明，沈　敏

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院普通内科，北京 100032)

美容性纹身(cosmetic tattoo)包括纹眉、纹眼线及唇线等，是兴起于20世纪70年代末的一种替代传统眼线、唇线、腮红或眉笔等暂时性化妆的永久性的身化妆方法[1]。美容性纹身的操作过程又称为纹色(micropigmentation)，主要是通过注射色素颜料进入真皮表层从而使皮肤呈现传统化妆后的表现。虽然受文化和教育影响，纹身在中国汉族人群中的比例有可能低于欧美国家，但近20年来随着生活水平的提高，年轻女性纹眉、纹眼线及纹唇线等美容性纹身的比例快速升高。与此同时，纹身的安全性也受到越来越多的关注。根据现有研究，即使应用规范设备和现代化工具，纹身也不能做到完全无害。短期而言，局部皮肤感染、出血和因色素颜料引起的过敏反应是最主要的不良反应[2-3]。而长期而言，已有纹身后发生假性淋巴瘤、黑色素瘤、基底细胞瘤、鳞状细胞瘤和非霍奇金淋巴瘤等疾病的文献报道，最长可在纹身9年后出现[4-5]。其原因可能与包括偶氮染料在内的部分色素成分在光线或激光照射下分解为致癌物有关[6]。近年来，于风湿免疫科门诊就诊的有美容性纹身的弥漫性结缔组织病患者越来越常见，尤其多见于系统性红班狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)患者。因此，部分风湿免疫科医生开始进一步质疑美容性纹身的长期安全性，认为其可能是导致弥漫性结缔组织病的危险因素之一。目前，国际上并无有说服力的证据表明美容性纹身可引起弥漫性结缔组织病，针对美容性纹身长期安全性方面的研究较少，而与弥漫性结缔组织病的相关性研究则更是严重缺乏[7]。本文根据循证医学证据分级，从潜在发病机制及现有流行病学证据对这一专题进行评估与分析，以期促进进一步研究发展。

潜在病理发生机制

美容性纹身颜料与一般纹身颜料成分相同，包含无机和有机合成色素。无机色素通常来源于矿物质，如含有铁、铬、锌、钴、汞的金属氧化物及矿盐等。有机合成色素则包括蒽醌(黄色)， 酞花青(蓝色、绿色)及靛蓝(紫色-蓝色)等。近15年来，美容性纹身的颜料成分逐渐变化，原有的钴、汞被替换为有机颜料成分。除此之外，纹身颜料中还包括稀释剂和防腐剂，如甘油或乙醇，以促进颜料对皮肤的染色过程[8]。目前，美国食品与药物管理局(FDA)亦没有关于纹身颜料的批准程序，大部分纹身颜料的纯度和特性尚不完全清楚。而一些非专业纹身机构更有可能使用廉价、毒副作用严重的颜料。

美容性纹身颜料所致机体过敏反应是最常见的不良反应之一。临床表现为纹身部位局部水肿、瘙痒，出现丘疹及结节。过敏反应可为速发或迟发，可持续存在或仅在长期暴露于日光后发生。从组织学类型来看，最常见的皮疹类型是苔藓样变，此外还包括有肉芽肿样、假性淋巴瘤样和光过敏反应。过敏反应病理生理机制涉及了皮肤局部T细胞免疫介导的延迟超敏反应，即IV型过敏反应(苔藓样及肉芽肿样反应)；B细胞介导的以滤泡细胞为中心的皮肤反应(假性淋巴瘤样)，光介导反应(慢性湿疹样)及同形反应[9]。通常，纹身引起的皮肤过敏反应仅局限于纹身部位，但也有自身过敏反应引起全身性荨麻疹样皮损的报道[10]。因此，推测纹身可致机体免疫系统长期慢性、低程度地暴露于过敏原之下，过敏反应在具有遗传易感因素的人群中可能诱发弥漫性结缔组织病。目前已有病例报道，健康人纹身后出现局部皮疹，病理证实为皮肤白细胞破碎性血管炎[11]。支持这一理论的另一个间接的临床证据是，纹身不仅引起局部结节病皮肤表现，还可能引起全身性结节病，甚至在1例纹身患者肺部的结节病肉芽肿内发现纹身所用的色素原料[12-13]。

光过敏反应是纹身引起的常见过敏反应之一，是指经紫外线照射后暴露部位的皮肤出现红色斑疹、丘疹或大疱性皮疹，有时还可出现多形红斑、固定性荨麻疹和盘状红斑。紫外线被认为是SLE的易感因素之一，光过敏可见于约半数的SLE患者；尽管单纯存在这一症状对于诊断SLE特异性不强，但光过敏也为SLE的诊断标准之一。已有研究表明，纹身颜料可以改变皮肤对紫外线的吸收[14]，可能增加皮肤肿瘤的发生率。由此推测，纹身所致皮肤对紫外线吸收增加可使存在遗传易感因素人群的SLE发病风险升高。然而，对于有纹眉、纹眼线和唇线的人群，虽然纹身位于紫外线暴露部位，但面积极小，因此很难认为这一因素起到直接致病作用。目前也未见全身大面积纹身患者弥漫性结缔组织病发生率增加的报道。

流行病学调查

从临床流行病学的角度，确定疾病病因需要经过提出病因假说、流行病研究证实和实验病因学研究进一步验证3个阶段。在一定比例的弥漫性结缔组织病患者中观察到美容性纹身是引起专科医生怀疑美容性纹身可以引起系弥漫结缔组织病的一个最主要原因。但这种基于专科门诊观察所得的现象仅是从临床现象中得出的病因假说，难以作为流行病学证据支持两者间的因果关系。进一步证实假说需要回顾性对照研究或证据级别更高的前瞻性研究结果，若回顾性病例对照研究发现患病人群中美容性纹身者所占比例高于非患病人群中美容性纹身者所占比例，则支持这一病因假说。前瞻性研究则能更好显示相关性，如队列研究发现美容性纹身人群中系统性结缔组织病患者比例高于非美容性纹身人群中系统性结缔组织病患者比例，则能支持假说。最理想的是研究方法是随机对照试验研究，即将健康人群随机分成接受纹身及对照者2组，观察2组结缔组织病的发生比例，但这种研究方法是否符合伦理标准值得商榷。

专科医生观察到弥漫性结缔组织病患者中美容性纹身比例逐渐升高，除两者间存在因果相关性外，另一个潜在的可能性是因为弥漫性结缔组织病好发于年轻女性，这同时也是美容性纹身的主要人群。对疾病认识的增加和诊出率的提高也与美容性纹身的流行程度呈类似平行的发展趋势，因此两者同时出现的概率也随之增加。

另外，由于风湿免疫科医生常常需要关注患者的皮疹表现，如蝶形红斑、脱发等，而纹眉、唇线及眼线也都是较突出的面部特征，因此，易于给医生留下深刻印象，从而形成易得性直觉(availability heuristics)的误区[15]。而实际结果不能完全除外结缔组织病患者中美容性纹身者的比例并无医生所感觉的那么高。易得性直觉是一个心理学概念，指人们通常会根据事情是否印象深刻或容易回忆来判断其出现的频次或者事件发生的概率，其可有效简化人们的决策过程。但不可避免的是会产生系统性偏差，即容易记忆或印象更深刻的事情被误认为是发生频率更高的事情。目前，国内尚无关于女性人群中美容性纹身比例及各种弥漫性结缔组织病患者中美容性纹身比例的统计数据结果。英文文献中亦未见关于纹身与弥漫性结缔组织病相关性的队列或病例对照研究。因此，尚需要进一步的研究以明确。

病例报道

近年，关于美容性纹身引发自身免疫病表现有越来越多的散在病例报道。但一般常见为局部皮肤血管炎或盘状红斑[11， 16-20]。关于纹身局部皮肤血管炎的报道，由于多数病例在未通过手术或激光方法去除纹身的情况下，联用抗生素和外用激素后短期内好转，因此已有临床学者质疑感染可能在导致局部皮肤血管炎中的主要原因。截至笔者发稿时，英文文献中仅见1例引起其他系统血管炎表现的病例。1例既往体健的青年男性在全身大面积纹身后出现视力下降，最终除外感染、药物反应等因素后，诊断为视网膜动脉血管炎引起严重的后葡萄膜炎，免疫抑制剂治疗明显好转[21]。

盘状红斑狼疮是另一个被报道可能与纹身有关的结缔组织病。曾有报道，在病情稳定的SLE患者或存在自身抗体(SSA 1：160)的患者中纹身诱发了新的盘状红斑出现。这种盘状红斑可以是全身性的[22-23]。但根据报道病例，患者并无其他全身症状表现出现，因此这种最初出现于纹身皮损处的盘状红斑被认为更可能是同形反应[23]。同形反应或称同形现象，是指在皮肤外伤处出现的与其他部位同时存在的、与皮肤病变类型相同的皮损。常见于银屑病、湿疹、苔藓样变或有结节病基础患者[12， 24]。既往已经有盘状红斑出现在肌肉注射部位或烧伤部位的报道[25]。目前，也有人提出免疫受损区域(immunocompromised district)的概念，指出因物理性外伤、疱疹病毒感染、淋巴水肿引起的受损伤皮肤区域由于淋巴回流受阻和(或)局部神经信号传导的改变，更易出现肿瘤、感染或免疫紊乱反应(如盘状红斑、天疱疮等)。也已有在局部烫伤皮肤处同时发生鳞状上皮细胞癌和盘状红斑的报道[25]。但根据目前观察所见，机会性感染及肿瘤均局限于受损皮肤区域，即使免疫紊乱反应引起的皮疹为全身性反应，也未见引起其他系统性表现报道[26]。这一点可能是至今未能见到纹身引起SLE相关报道的原因。

1988年至2004年FDA收到的关于美容性纹身不良事件的报告超过150例。对这些不良事件的分析显示，并发症一般发生于纹身局部，多数是过敏反应所致的局部组织变硬及瘙痒，或是由于肉芽肿样反应引起的隆起[8]，无1例诱发系统性结缔组织病的报告。虽然已有学者提出，机体免疫紊乱或临床自身免疫病的人群应避免纹身。但从证据级别看，由于目前只有极少数的单个病例报道了可能存在的系统性表现，相关证据质量级别极低，无法支持纹身与弥漫性结缔组织病之间存在相关性。

结　　论

随着美容性纹身在人群中越来越普遍，其长期安全性也会越来越受到重视。但在风湿免疫疾病方面，尚缺少证据明确纹身与弥漫性结缔组织病发病的相关性。发病机制方面需要进一步明确纹身所用颜料对机体免疫功能的影响；流行学方面需要有更长时间及更科学设计的观察，进一步明确和比较弥漫性结缔组织病人群及对照人群中美容性纹身比例或者纹身及非纹身人群中弥漫性结缔组织病患病比例情况，从而确定纹身是否为弥漫性结缔组织病的独立危险因素。

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