低分子肝素钠治疗视网膜中央动脉阻塞的疗效观察

张 华

(齐鲁石化医院集团中心医院眼科，山东 淄博 255400)

视网膜中央动脉阻塞(Central retinal artery occlusion,CRAO)是眼科常见急症，多发于中老年人，其病因主要为栓子栓塞、血栓形成、动脉粥样硬化、视网膜中央动脉痉挛、视网膜中央动脉周围炎，视网膜动脉外部压迫等[1]。CRAO可引起眼底视网膜组织血供迅速减少，使视网膜功能遭受损害，发病后若不能及时就诊，预后差，致盲率高，对患者的生活、工作造成较大影响。

1 一般资料

1.1病例选择

临床确诊为CRAO，无其他可以影响视力的眼部合并症者，治疗依从性好，且应用低分子肝素钠治疗组病人无低分子肝素钠过敏者，无急性细菌性心内膜炎、血小板减少症、事故性脑出血。符合上述诊断标准者，可纳入研究病例。共收集2008年2月～2013年2月5年间我院收住院的CRAO患者38人，在进行病例筛查过程中，治疗组中，有1例病人合并青光眼病史，排除，入组病人16人；观察组中有1例病人因血常规检查血小板数低于正常，不能应用低分子肝素钠，排除。另有1例治疗1周后，要求出院，到上级医院就诊，未复查，排除，入组病人19人，两组共35人，均为单眼发病，其中男21人，女14人，年龄最大75岁，最小43岁，平均57岁。右眼19只，左眼16只。发病时间，24小时内就诊者9例，24小时至72小时就诊者16例，大于72小时者10例。入院时视力情况，光感可疑1例，光感4例，手动—指数/1米12眼，0.02～0.1者13眼，0.12～0.2者5只眼。

1.2分组 将符合条件的CRAO病人共35人35只眼分为两组。第一组病人采用常规治疗方法，共16例，称为常规组。第二组患者共19例，在常规治疗的基础上增加低分子肝素钠治疗，称为观察组。将两组病人年龄，治疗前病程及治疗时间进行统计，基本情况如表1。

表1 两组病人基本情况表

1.3研究方法

1.3.1临床诊断依据 患者多表现为突然的无痛性急剧视力下降。眼部检查：视力下降明显，大多低于0.1，患眼瞳孔开大，直接对光反射迟钝，间接对光反射存在。根据就诊时间的长短，眼底可有不同表现，几小时内，眼底可无异常改变，1天以上，眼底相应动脉阻塞区域可出现网膜水肿，颜色苍白，黄斑区可出现典型的樱桃红样改变。就诊当天，行眼底荧光血管造影检查，由于血管阻塞程度、部位和造影时间的不同，荧光造影表现有很大差异。阻塞数小时至数日，表现为视网膜动脉充盈时间明显延迟或可见视网膜动脉充盈前峰，视网膜动脉管腔内荧光素流变细，可成节段状或波动性充盈，数周后，视网膜动脉血流恢复，FFA可无异常表现。

1.3.2治疗方法 对于确诊CRAO的病人，常规治疗组采用以下治疗方法：

(1)立即行妥拉苏林12.5 mg或消旋山莨菪碱(654-2)5 mg球后注射。1次/日，连续注射3～7天。(2)硝酸甘油0.5 mg舌下含化。(3)低流量吸氧。(4)应用降眼压药物降低眼部灌注压。(5)应用扩张血管、营养神经类药物。(6)教给病人按摩眼球的方法。

观察组病人，在常规治疗的基础上，可增加低分子肝素钠5000U，腹壁皮下注射，1次/12小时。用药时间为7～10天。

两组病人按疗程用药，1疗程为10～15天，依病人眼底及视力情况行1～2个疗程的治疗，间隔5～7天。

1.3.3制定疗效判断标准

入院当天行视力、眼底镜、眼底荧光血管造影、眼压、视野等检查。治疗结束后，再次予以复查，两组进行比较。依据视力及视野情况判断疗效，考虑视野情况无法定量衡量，为了统计的方便，疗效的判断依据视力改善情况。以国际标准视力表检查视力，以最佳矫正远视力判定疗效，并参考患病前视力情况，分为：(1)治愈：视力恢复至1.0以上或发病前水平；(2)显效：视力提高三行以上；(3)有效：视力提高1-3行；(4)无效：治疗后视力无变化。视力低于0.1，按0.08、0.06、0.04、0.02、指数、手动、光感、无光感，按1行计算[2]。

依上述判断标准，观察两组病人治疗效果。两组病人治疗后疗效判定结果如表2。

表2 两组病人治疗前后视力变化统计表(例)

2 结 果

2.1比较表1两组病人的基本情况，差别无统计学意义。比较两组病人治疗前视力情况(均数±标准差)，两组治疗前视力比较P>0.05，无显著性差异。

2.2将表2视力提高1行以上数据混合，从小到大排列，并注明组别与等级(如数字相同则取平均等级)采用两样本等级和检验方法。n1=9,n2=13,查表P>0.05时的临界值为73，本例T,T’值中较小值为T=72,小于73，故P<0.05,差别有统计学意义，即观察组疗效优于治疗组。

3.3观察组病人用药期间仅有1例出现注射部位轻度血肿，1周后逐渐吸收。无其他不良反应，复查血常规、凝血四项及肝功，与用药前比较，无异常。故低分子肝素钠治疗CRAO皮下注射是安全可靠的。

3 讨 论

CRAO因视力损害大，治疗效果欠理想，而受到眼科工作者的广泛重视。究其病原，栓子栓塞及血栓形成是其常见原因[3]。所以抗凝、纤溶为其有效的治疗方法。而低分子肝素钠药效学研究表明，对体内、外血栓、动静脉血栓形成有抑制作用，其抗栓作用依赖于刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原活化物及组织因子凝血途径抑制物而发挥作用。分子量小的肝素钠与血管内皮有比较强的亲和力，可促进血管内皮细胞释放纤溶酶原活化因子，增强血管内皮表面的抗血栓特性[4]。本组研究我们在常规治疗的基础上增加低分子肝素钠治疗，利用其抗血栓形成及促纤溶作用，促进阻塞的视网膜动脉再通及减少新生血栓形成的作用，取得了满意的效果，经过统计学分析，差异有统计学意义，即效果优于常规治疗组。

低分子肝素钠皮下注射生物利用度高，接近98%。不良反应偶见轻微出血，血小板减少，过敏反应，注射部位轻度血肿和坏死。本组研究中仅有1例出现注射部位轻度血肿，1周后逐渐吸收。未见其他不良反应。治疗前后抽血行血常规、凝血四项及血生化检查，治疗前后对比无明显异常，无血小板减少病例发生，无其他部位出血病例发生。本组研究中应用低分子肝素钠治疗CRAO是安全的。

CRAO的愈后受多种因素影响，如栓塞的类型，血管阻塞的程度及就诊时间的长短等，但积极的药物治疗，能明显改善预后。观察组病人的治疗过程中，部分病人的视力及眼底情况改善显著，特别是就诊时间短的患者，症状改善更明显。但仍有部分病人，因发病后，拖延时间较长，阻塞程度重，虽实施了积极的药物治疗，效果仍不明显。还有一部分病人，虽然错过了最佳治疗时机，但积极的药物治疗后，视力仍有不同程度的提高，故对于就诊时间较长的病人，仍应积极抢救，挽救视力。

综上所述，低分子肝素钠可用于CRAO的治疗，能提高疗效，且用药安全。

[1] 赵堪兴,杨培增.眼科学[M].北京:人民卫生出版社，2008：199.

[2] 谭成清，廖世利，吴波.视网膜动脉阻塞中西医结合治疗疗效观察[J].国际眼科杂志,2009,9(10)：1913-1915.

[3] 李文君.视网膜动脉阻塞的病因探讨[J].中国医药指南,2012,10(26):67-68.

[4] 陈祖基.眼科临床药理学[M].北京:化学工业出版社,2002：354-356.